В отсутствие законодательного регулирования было непонятно, что в этой сфере приемлемо, а что — нет. Закон о телемедицине, а точнее, поправки к Закону "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", заработал в 2018 году. Он утвердил понятие "телемедицинские технологии" и возможности их применения.
По закону онлайн-консультации разрешены для принятия решения о необходимости проведения очного приема, для профилактики и анализа жалоб и данных анамнеза пациента, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий или медицинского наблюдения за состоянием здоровья. Также врач может дистанционно корректировать ранее назначенное лечение. Но ставить диагноз и назначать лечение допустимо только на очном приеме.
Телемедицина возможна как между двумя врачами (например, узкий специалист из крупного центра консультирует лечащего врача из районной больницы), так и между врачом и пациентом. Консультации могут быть бесплатными (в рамках ОМС) или платными (в том числе по ДМС).
Учитывая привычку больных искать симптомы в интернете, дистанционные врачебные консультации могут стать хорошей альтернативой. И предложений в частном секторе сейчас предостаточно. Как это работает, кто пользуется онлайн-консультациями и какие врачи выходят работать в интернет?
Какие бывают сервисы
На запрос "консультация врача" поисковик выдает с десяток ссылок на специализированные сайты, у половины из которых есть собственное мобильное приложение. Сервисы делятся на те, где можно напрямую поговорить с врачом, и те, где ответ на вопрос приходит в письменной форме.
В первом случае для общения с врачом используется чат, аудио- или видеосвязь. При этом можно загрузить результаты анализов, снимки — все данные сохраняются в личном кабинете. Большинство таких сервисов платные. Консультация у терапевта или педиатра стоит от 99 до 800 рублей, у узких специалистов — до нескольких тысяч рублей. Сеанс обычно длится 15–30 минут, но бывают и короткие (пять минут), которые стоят дешевле. Кое-где есть подписка — за абонплату пациент получает определенное количество консультаций в месяц или в год. Цену назначает сервис, если он "нанимает" клинику или отдельных врачей. Или клиника — если она использует сервис как площадку для создания онлайн-кабинетов пациентов. Консультацию можно получить у любого дежурного врача или у конкретного специалиста, почитав о его образовании, опыте и компетенциях на специальной странице.
Во втором случае пациент заполняет специальную форму на сайте, где указывает свой возраст, пол и задает вопрос. Ответ от врача (или нескольких) приходит на электронную почту или публикуется в открытом доступе. Тут тоже можно прикрепить документы, но выбрать врача, как правило, нельзя. Такой формат используют на своих сайтах некоторые клиники и медицинские сообщества. Консультация, как правило, бесплатная.
Пациенты: ожидания и претензии
В онлайн-сервисы обращается примерно равное количество женщин и мужчин, говорит гендиректор и сооснователь сервиса "Онлайн доктор" Денис Юдчиц. Чаще всего они спрашивают о респираторных заболеваниях, гастроэнтерологических и дерматологических проблемах. Самые востребованные врачи — терапевт, педиатр, гастроэнтеролог, диетолог, акушер-гинеколог, кардиолог. В 85% случаев вопросы пользователей решаются во время консультации.
Судя по сайтам, где ответы публикуются, значительная часть запросов связана с желанием оценить серьезность симптомов и решить, стоит ли срочно бежать к врачу. Например, мужчина написал, что у него время от времени появляется "непонятное чувство распирания" в районе лба и переносицы, и спросил, что это может быть. Встречаются и вопросы, связанные с бытовой медицинской неграмотностью: девушка поинтересовалась, могла ли она повредить эмаль зубов у ребенка при чистке силиконовым напальчником. Еще одна категория обращений — запрос "второго мнения", стремление разрешить сомнения по поводу назначенного другим врачом лечения. Эти случаи не требуют постановки диагноза, а ответы носят скорее просветительский характер. И тем, кому нужно именно это, сервисы нравятся. Далее приведены отзывы пользователей приложений:
"Приложение очень нравится. В любое время можно связаться с врачом. У нас грудной ребенок, и иногда помощь нужна немедленно. Связывались и в 10 вечера".
"После консультации я четко знаю, в каком направлении двигаться".
"Спасибо за помощь, ваши консультации избавляют меня от ненужных посещений районной поликлиники".
Не нравятся приложения тем, кто ожидал четких рекомендаций или разочаровался в советах врача:
"Было осуществлено обращение к неврологу и предоставлены заключение после МРТ-исследования, заключение травматолога и заключение после УЗИ-обследования. Прозвучали фразы: "скорее всего, это…", "обычно в таких случаях применяют…". Рекомендованные лекарства были выписаны без дозировок, длительности применения. По итогу: лечение не помогло, стоимость равна ценнику приема в платной больнице".
"Задала конкретный вопрос, но конкретного ответа не получила. Как будто отвечает робот шаблонами. Вот и все. На настоящего человека и тем более доктора не похоже нисколько".
"В первый раз, когда консультировалась по поводу болей в ноге, ни один не догадался, что причина может быть в защемлении запирательного нерва".
"Ответы типичные, типа сходите на очный прием к врачу".
"Дважды пользовался услугами врачей дистанционно, оба диагноза оказались неверными. Да и как может быть иначе?"
"За деньги я и к реальному врачу могу сходить без очереди на прием, дабы получить качественную помощь, а не это гадание по чату".
Из-за законодательных ограничений спрос на такие первичные онлайн-консультации ниже, чем ожидал рынок, и в целом достаточно низкий, считает гендиректор сервиса Ondoc Александр Константинов. Люди просто не понимают медицинской ценности услуги. "Поэтому основные продажи такого продукта происходят в основном через вмененные продажи, когда телемедицинский продукт приобретается в рамках страхового пакета (ДМС)", — говорит он. При этом Денис Юдчиц замечает, что статистика обращений свидетельствует о росте спроса с каждым годом. "За последние полгода 70% обращений — повторные", — говорит он.
Руководитель направления цифровой медицины "Инвитро", член экспертного совета по информационно-коммуникационным технологиям Минздрава Борис Зингерман говорит, что сервисы особенно гордятся тем, что один-два раза они порекомендовали пациенту вызвать скорую и это спасло им жизнь.
Когда пациенты готовы платить
Более понятными и приемлемыми для пациентов оказываются консультации со своим врачом после личного приема, отмечает Александр Константинов. "Стоимость таких консультаций, как правило, равна стоимости очного приема в клинике. И пациенты готовы платить за такие консультации с врачом, которому они доверяют. Они понимают ценность, помимо того что это удобнее и экономит время", — объясняет он.
Эта форма взаимодействия актуальна для пациентов с хроническими заболеваниями и для тех, кому необходимо постоянное наблюдение или связь с врачом, — люди после операции, беременные, мамы с маленькими детьми. Врачи и раньше могли курировать их по телефону или при помощи мессенджеров. Но в этом случае контакт становится личным делом врача и пациента, считает Борис Зингерман. "А если мы хотим, чтобы это была медицинская услуга, качество которой можно контролировать и за которую можно брать деньги, то это должен быть специализированный сервис", — поясняет он.
По словам эксперта, в обществе сложилось представление, что дистанционная консультация должна стоить значительно дешевле, хотя на самом деле для врача она может быть сложнее: он потратит больше времени, сил и эмоций для общения с пациентом, чем при привычной очной форме. И если эта работа не будет оплачиваться, врачи будут ее избегать.
Но и на такие консультации спрос пока невысок. "Если клиники начнут это активно внедрять в регулярный процесс работы с пациентом, для повторной консультации, то пациенты в большей массе начнут получать опыт работы в таком формате с врачом, он будет выглядеть безопасным, комфортным, и они будут активнее обращаться", — считает Александр Константинов.
Врачи: квалификация и вежливость
Поначалу медицинское сообщество с недоверием относилось к сервисам онлайн-консультаций, вспоминает Денис Юдчиц. Но ситуация меняется. В сервисы приходят врачи из партнерских клиник или те, кто давно консультирует дистанционно и теперь хочет лучше выстроить работу с пациентами — завести личный кабинет врача, с расписанием, автоматизацией оплаты и прочее, говорит Александр Константинов. Они могут работать в нескольких сервисах.
Но к консультациям допускают не всех: сервисы понимают, что привлечение к телемедицинской услуге врача с низкой квалификацией — это серьезный репутационный риск, поэтому проверяют кандидатов. Оцениваются не только квалификация и знания (врачи отвечают на медицинские вопросы, предоставляют сканы дипломов), но и коммуникативные навыки. "Когда мы говорим о мобильной модели в приложениях, у пациентов более высокие ожидания насчет того, насколько вежливо с ними будет общаться врач. А у некоторых врачей есть внутренние установки и воспитание, которое говорит, что это необязательно для врача, важны знания. Поэтому иногда они недотягивают по культуре общения с пациентом, — отмечает он. — Большое число врачей отсеивается".
Кроме того, добавляет Денис Юдчиц, все принятые в сервис врачи проходят специальную программу обучения. Для них действует круглосуточная техническая и психологическая поддержка. При онлайн-консультации врачи несут такую же ответственность, как и при очном приеме. Если пользователь недоволен, он может оставить жалобу.
Сайты, где нет прямых консультаций, а публикуются ответы на вопросы, также проверяют квалификацию врачей. Обращаться туда, говорит Александр Константинов, все равно лучше, чем спрашивать совета на форуме. "Как правило, врачи отвечают публично достаточно осторожно, стараясь не назначать лечение, не ставить диагноз, а как-то направить и подсказать, как правильно действовать. Это полезная практика. Она как минимум позволяет пациенту найти более компетентный ответ специалиста, а не того, кто им прикидывается в интернете", — поясняет он.
Некоторые врачи не ограничиваются специальными сервисами и обращаются к пациентам напрямую. В соцсетях можно встретить аккаунты дерматологов, косметологов, педиатров, неврологов, диетологов, аллергологов, которые рассказывают о болезнях, их причинах, симптомах, иногда отвечают на вопросы подписчиков. Юдчиц советует осторожно относиться к их рекомендациям. "Сейчас участились случаи, когда псевдоврачи без медицинского образования ведут врачебную деятельность в социальных сетях — дают рекомендации по лечению, которое потенциально опасно для здоровья. Поэтому, если вы решили проконсультироваться онлайн, сначала изучите всю доступную информацию о специалисте", — советует он.
Гарантией того, что перед вами профессиональный врач, является его работа в лицензированном медицинском учреждении, так как при трудоустройстве проверяются все документы и квалификация. Хорошо, если в своем профиле врач указал клинику, в которой он ведет очный прием. Можно пройти на сайт клиники, найти своего врача в разделе "Специалисты" или "Наши врачи" и почитать о его образовании, специализации, опыте работы. Также стоит зайти в раздел "О нас" и найти информацию о выданной клинике лицензии. Проверить ее можно в едином реестре на сайте Росздравнадзора.
Еще одним хорошим признаком станет нежелание врача дистанционно ставить конкретный диагноз и назначать схему лечения, даже за деньги.
Курс на онлайн
Медицина пока достаточно сложно перестраивается на дистанционное взаимодействие с пациентом. Пока этот формат непривычен и для врачей, и для пациентов. Но, говорит Александр Константинов, многие частные клиники понимают, что в перспективе тот, кто не будет оказывать телемедицинские услуги, будет в проигрышной ситуации, и поэтому строят на этом свою стратегию. Хотя путь этот может занять один-два года.
Тормозят развитие в том числе и законодательные ограничения. По словам Бориса Зингермана, все страны проходят этот этап. "Все начинают с довольно серьезного ограничения возможностей первичных консультаций и потихонечку начинают открывать разные сегменты… таких не очень сложных медицинских ситуаций, когда помощь может быть оказана в дистанционной форме, и это будет неопасно", — поясняет он. Такое в будущем может появиться и в России.