Владимир Зеленский: все, что назначил врач застрахованному в ОМС, должно быть бесплатно

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС), из бюджета которого оплачивается медицинская помощь застрахованным жителям Москвы, просит руководство федерального фонда ОМС изменить правила распределения субвенций на ОМС, чтобы восстановить справедливость по отношению к москвичам, которые недополучают из бюджета средства на здравоохранение. О том, для чего столичному фонду ОМС в 2015 году потребовался дополнительно 21 млрд из бюджета, будут ли повышаться тарифы на медицинские услуги в 2015 году, а также о качестве и доступности медицинской помощи в Москве рассказал в интервью ТАСС директор московского фонда ОМС Владимир Зеленский. 

- Какие вы можете назвать ключевые финансовые показатели работы столичного фонда за 2014 год?

- Бюджет фонда ОМС Москвы в 2014 году составил около 155,4 млрд рублей. Поскольку мы работаем в страховой системе, у нас нет задачи профинансировать медучреждения по смете: сколько человек обратилось за медицинской помощью, за стольких мы и заплатили. Кроме того, у нас всегда остаются нормированные запасы на случай всплеска заболеваемости, которые обычно пополняются не использованными в течение года средствами.

- Значит, бюджет московского фонда ОМС не является дефицитным. Для чего тогда менять правила распределения субвенций на ОМС и сколько не дополучает Москва?

- Система ОМС бездефицитна по определению. Сколько денег выделено, столько потрачено. Изменение методики – это вопрос справедливого учета региональных особенностей. В методике распределения субвенций есть два ограничения, которые к Москве, по большому счету, неприемлемы. Подушевой норматив программы ОМС расчетно состоит на 60% из стоимости услуг врача, и на 40% из стоимости лекарств и расходных материалов.

Первое ограничение - на соотношение средней зарплаты в регионе к среднероссийской. Для распределения субвенций оно не может быть меньше 1, и не может быть выше 1,7. В Москве фактическое соотношение составляет 1,89, то есть Москва недополучает деньги. Отсюда появляются городские субсидии на заработную плату медикам, чтобы в полной мере выполнять указы президента по размеру оплаты труда.

А вторая часть тарифа, которая связана со всеми остальными расходами, услугами и лекарствами в Москве тоже выше, поскольку в столице индекс стоимости жизни к остальной России составляет 1,25. А нам его ограничивают на уровне 1, как и во всех остальных субъектах, исходя из предположения, что в Москве все затраты такие же как в остальных регионах.

Мы обратились  в федеральный фонд ОМС, чтобы эти ограничения были сняты. По нашим оценкам, из-за этих ограничений бюджет Московского фонда обязательного медицинского страхования недополучает около 21 млрд. рублей в год.

- Тарифы, кстати, устраивают не все медучреждения. Как вообще происходит их формирование, и покрывают ли они расходы?

- При формировании тарифов мы исходим из предложений наших главных внештатных медицинских специалистов департамента здравоохранения Москвы. Они вносят предложения по оценке медикаментов, трудозатратам врачей и расходным материалам. После этого мы вместе решаем, что для нас является приоритетным, делаем расчет  и при необходимости повышаем тарифы.

- В этом году планируется по каким-то направлениям медпомощи увеличить тарифы?

- Мы будем смотреть по исполнению бюджета 2015 года. Я думаю, что по итогам первого полугодия у нас будет понимание свободных ресурсов. При любом повышении тарифа важно понимать две вещи. Первое, чтобы нам хватило денег до конца года, если мы повысим тарифы с середины года. И второе – чтобы нам хватило денег на весь следующий год, чтобы мы могли выдержать целый год в условиях повышенных тарифов и не понижать их потом обратно. Например, на повышение тарифов в прошлом году мы направили 6,5 млрд рублей. То есть, в этом году нам это повышение стоит почти 13 миллиардов.  

В 2014 году мы повысили тарифы на родовспоможение и неонатологию, на оказание медицинской помощи при травмах, реанимацию, стентирование. Очевидно, что показатели, ранее заложенные в расчете этих тарифов, были уже неадекватны сложившейся реальности. Принятие родов, например, до середины прошлого года стоило по ОМС всего 6 тысяч рублей, и тариф этот не менялся на протяжении трех лет.

- Планируете ли вы менять тарифы по онкологической помощи, которая сейчас полностью оплачивается из ОМС? Врачи ведущих онкологических клиник утверждают, что существующие тарифы не покрывают стоимость онкологической помощи.

- Мы пересматривали онкологические тарифы в декабре вместе с нашим главным специалистом-онкологом. Эти тарифы, предусматривающие по 40-50 дней нахождения в стационаре, были рассчитаны в 1996 году. По большому количеству позиций тарифы серьезно увеличились уже с 1 января. Ряд тарифов увеличился почти в два раза, на 30-40%. Например, стоимость лечения рака поджелудочной железы составляла 48 тыс. рублей, стала 88 тысяч, предстательной 44,5 тысячи стала 76, щитовидной увеличилась с 38 до 64 тысяч. Мы ввели тарифы на новые виды дневных стационаров: для облучения и химиотерапии. Но никто уже не помнит, что тарифы недавно поднимались. Все только говорят, что они недостаточны. 

Массовый переход онкологических больниц в ОМС состоялся 1 января 2015 года, когда к нам перешли городские онкодиспансеры и ГКБ №62. Все остальные учреждения всегда были в ОМС в части онкологии: и онкологический научный центр имени Блохина, и московский научно-исследовательский онкологический институт имени Герцена, и городские больницы №40, 57 и 5. На протяжении 2014 года вопрос о повышении тарифов на онкологию не поднимался.

Мы пытаемся максимально избегать обратных расчетов, когда смета учреждения делится на количество пациентов, и получаются какие-то определенные суммы. Потому что сметой можно искусственно поддерживать высокий уровень заработной платы, нерациональные помещения, которые мы не можем учитывать в тарифах. Мы же считаем тарифы не от содержания больницы, а от прямых затрат, связанных всегда с конкретным пациентом. Например, больница №62, от которой мы часто слышим жалобы, тоже перешла со сметы на ОМС. Это всегда тяжело, нужен некий переходный период, чтобы перестроиться на новую систему. Поэтому город, как учредитель, поддерживает их прямыми субсидиями.

- Когда же все городские больницы перейдут на одноканальное финансирование из ОМС?

- Мы надеемся, что за несколько лет пройдем этот путь. Не хочу называть даты, это может быть 2016-2018 год. Все страны, которые проходили путь от сметы к ОМС, проходили его не за год и не за полгода. Поэтому мы будем постепенно двигаться к тому, чтобы система стала одноканальной. Но при этом система должна быть полностью адаптирована к единым тарифам.

- Кстати, по данным Минздрава РФ, с 2015 года каждый застрахованный гражданин имеет право узнать стоимость оказанных услуг в поликлинике. Как вы считаете, должен ли человек знать, сколько денег потрачено на его лечение?

- В этом эксперименте изначально участвовали шесть регионов. По нашей информации, регионы столкнулись с проблемой, когда человек, получающий в регистратуре после визита к врачу бумажку с суммой в 5 тысяч рублей, испытывает инстинктивное желание пойти и эти 5 тысяч заплатить. Поэтому такое информирование в самой медорганизации не очень корректно. Тем более, надо понимать, что если медицинская организация оказала услугу, то оплату этой услуги она получит не сразу, а только через месяц после определенного набора контрольных мероприятий. Человека можно ввести в заблуждение, сказав ему о том, что за оказанные ему услуги заплатят.  Может и не заплатят.  И вообще, что с этими данными человек будет потом делать? Выбрасывать их в урну?

- Разве могут не заплатить лечебному учреждению, которое оказало помощь пациенту по медстраховке?

- В ходе медико-экономического контроля мы проверяем, был ли человек застрахован в ОМС, устанавливаем его личность, проверяем, была ли оказана эта услуга. Может быть, человек находился в это время на стационарном лечении, а ему пытаются оказать амбулаторную услугу. Поэтому оплата все равно производится не сразу.

- Вы проверяете каждую оказанную медицинскую услугу?

- Да, в Москве 12,5 млн. застрахованных, в системе ОМС Москвы участвует 381 медицинская организация и 11 страховых компаний. Мы проверяем все оказанные услуги.

- Сколько частных клиник участвует в московской системе ОМС?

- С каждым годом их становится больше, сейчас их около 100, это 25% от общего числа участвующих в ОМС Москвы. Причем, если сначала это были в основном только стоматологические клиники, то сейчас среди них есть и частные поликлиники и даже частные стационары. Такая заинтересованность частных компаний в участии в ОМС свидетельствует о том, что подушевой принцип финансирования не является невыгодным. Частник не пойдет работать туда, где ему невыгодно. А подушевой принцип предполагает то, что ты должен все оказать бесплатно, что ты не можешь в какой-то момент остановить медпомощь и сказать: а теперь лечитесь у нас за деньги.

- У многих людей, наблюдающих за реформой здравоохранения, складывается мнение, что переход к одноканальному финансированию – это замещение бесплатной медицины платной.

- Медицина как была платной, так и остается. Просто раньше за это платил бюджет, а теперь платит ОМС. В теме перехода со сметы на одноканальное финансирование есть огромное количество спекуляций. И разговор о том, что раньше все было бесплатно, а теперь все станет платно – из такого же разряда спекуляций. Потому что для медицинских организаций принципиально меняется только одно: они должны теперь работать для того, чтобы заработать, потому что у них нет гарантированного бюджета. Возможно, это не нравится медицинским организациям. Но зато сейчас нет учреждений, которые могут не работать и при этом получать деньги.

- Как вы считаете, они справляются? Достаточно ли качественно оказывается медпомощь в Москве?

- У нас две задачи в системе ОМС. Одна задача – это заплатить деньги за оказанную медпомощь. А другая задача – убедиться, что то лечение, которое получают застрахованные лица, оказано качественно. Над вторым мы работаем. Мы контролируем качество оказания медицинской помощи и сами, и через страховые компании. Я могу сказать, что ухудшения качества нет, если сравнивать с нашими статистическими данными. Мы находимся в переходном периоде, и стараемся переориентировать страховые компании на контроль качества медпомощи, чтобы для них были важны не проверки и документации, а экспертиза качества.

В прошлом году мы более чем в полтора раза увеличили количество экспертов качества, потому что в Москве их всегда не хватало. При этом качество экспертов качества, если можно так сказать, тоже растет. Экспертами становятся достаточно опытные люди: заведующие отделениями, заместители главврачей.

У Счетной палаты РФ была претензия, что у нас не по всем врачебным специальностям имеются эксперты. Эту проблему мы тоже решили их уже 500. Сейчас у нас в экспертной работе задействованы врачи всех специальностей. При этом не допускается контроль качества в тех учреждения, в которых они работают. Более того, мы пытаемся, чтобы эксперты, которые работают в федеральных учреждениях, принимали участие в региональных проверках.

- Некоторые медицинские организации, находящиеся в подчинении различных ведомств, утверждают, что недополучают из ОМС деньги за пролеченных пациентов.

- Проблема ведомственных учреждений в этом году в основном связана с их поликлиниками. С 1 января 2015 года вся амбулаторная помощь населению оказывается по прикреплению. То есть человек должен написать заявление и прикрепиться к поликлинике, в которой желает получать весь спектр поликлинической помощи. Оказалось, что не все федеральные учреждения готовы в таком режиме работать и прикреплять к себе пациентов.

Раньше мы оплачивали подушевые расходы, но в ходе проверок оказывалось, что этот человек посещал не городскую поликлинику, а ведомственную. И мы были вынуждены дополнительно оплачивать услуги ведомственных поликлиник. А поскольку оплата за оказанные услуги была для них вполне приемлема, то все этим пользовались. С этого года мы решили, что двойного финансирования в таком виде больше не может быть.

Так как городские поликлиники хорошо оснащены, большую часть услуг они могут оказать своими силами. Поэтому мы и решили, что нужно распространить принцип подушевого финансирования на все медучреждения. Чем поликлиника ФМБА или поликлиника управделами президента со своим прикрепленным населением отличается от городской поликлиники? Ничем. Для нас все равны. Что частные, что ведомственные, что городские. И для всех у нас одинаковые тарифы.

А если человек прикрепился, но при этом хочет получить медицинскую помощь в каком-то другом учреждении, где ему больше нравится конкретный врач, он получает направление со своей поликлиники, и идет на прием по направлению. Но тогда его поликлиника за это заплатит из своего бюджета.

- Тема прикрепления к поликлиникам в декабре прошлого года нарушила спокойствие горожан. Сколько москвичей уже написали заявления?

- Всего по заявлениям прикрепилось 3,8 млн человек из 10,4 млн всех прикрепленных к московским поликлиникам. Это более 35%, очень неплохой результат. При том, что начинали мы с 1 млн прикрепленных. Нам бы очень хотелось, чтобы как можно больше жителей города сделали свой выбор и прикрепились к той или иной поликлинике,  и мы будем к этому стремиться.

-  Много ли застрахованных посещает поликлиники и больницы?

- Из 12,5 млн застрахованных в Москве около 7 млн человек обращаются в медучреждения и получают медпомощь. Кроме того, с 2015 года из ОМС оплачивается экстренная помощь незастрахованным или неидентифицированным лицам. Мы оплачиваем ее за счет городского трансферта, ведь мы не можем тратить на это страховые взносы, поскольку эти люди не застрахованы. Из бюджета города нам выделили около 5 млрд рублей на эти цели.

- Сколько страховых компаний принимает участие в ОМС в Москве?

- На сегодняшний день их 11, а в прошлом году было 12, одна компания приняла решение уйти. Все наши страховщики – это частные компании, поэтому они сами выбирают для себя точки убыточности и безубыточности, они сами решают, имеет ли смысл оставаться на рынке.

- Могут ли они быть аффилированы с поликлиниками и прикрывать их в спорных ситуациях?

- У нас слишком много поликлиник и слишком много страховых компаний. Если учесть, что каждая страховая компания заключает договор с каждой медицинской организацией, которых у нас около 400, это означает, что в системе ОМС у нас существует почти 4,5 тысячи договоров. И договариваться между собой им не о чем. Я более чем уверен, что сговора с медицинскими организациями нет.

- Если человеку не понравилось качество оказания медпомощи, куда ему обращаться?

- Нужно звонить в свою страховую компанию на круглосуточную "горячую линию". Хорошо бы не просто знать название страховой компании, а записать номер "горячей линии" в свой телефонный справочник. Если не понравилось качество оказания услуг, если доктор говорит, что услуга платная, проще всего позвонить своему страховщику и спросить, действительно ли она платная или бесплатная. Все что назначает врач для застрахованного по ОМС должно быть бесплатно.

Беседовала Татьяна Виноградова