Плохая пломба, сомнительный диагноз, УЗИ за деньги — какие проблемы можно решить по ОМС

Задача страхового представителя (сотрудника СМО) — помогать пациентам, отвечать на возникающие вопросы, решать проблемы, "разруливать" споры и конфликты, возникающие у застрахованных граждан, применяя юридические знания о системе ОМС в конкретной ситуации. 

Обратиться можно по всем вопросам, которые касаются получения медицинской помощи по полису ОМС. Даже если вы сомневаетесь, оказывается данная медицинская помощь или услуга по полису ОМС или нет, — необходимо позвонить на горячую линию своей СМО и проконсультироваться. Если ваш вопрос окажется "непрофильным", страховые представители подскажут, куда лучше обратиться, чтобы его решить.

С лета 2017 года в большинстве федеральных страховых медицинских организаций открылись круглосуточные колл-центры, где можно получить информацию от страховых представителей первого уровня. Среднее время ожидания ответа на звонок — 20 секунд.

Если вы позвоните не с вопросом, а с проблемой и жалобой (к примеру, не можете попасть на прием, в приемном отделении больницы по скорой долго не принимают), оператор колл-центра переключит вас на страховых представителей второго уровня. "Специалисты должны взять координаты застрахованного лица, начать общаться с медицинскими организациями, чтобы помочь в максимально короткий срок, особенно если необходимо посетить врача или пройти обследование", — рассказал руководитель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. 

В случаях, если речь идет о качестве медицинского обслуживания (например, вам не помогает назначенное врачом лечение или вы сомневаетесь, что диагноз установлен правильно), для решения проблемы привлекаются страховые представители третьего уровня. Это опытные врачи, они заказывают документы, организуют экспертизы, в том числе очные.

Помните, что услуги, входящие в систему ОМС, нельзя назвать "бесплатными".

"Большинство программ ОМС содержат в тарифе стоматологии стоимость нормальной современной пломбы", — подчеркнул Алексей Березников. Однако чаще, услышав в государственной поликлинике от врача, что по ОМС ему поставят дешевую и недолговечную пломбу, пациент либо соглашается на вариант "доплатить" за качество, либо, если у него нет средств, идет на получение некачественной услуги.

"Застрахованному лицу необходимо обратиться к руководителю медицинской организации с просьбой разъяснить и прокомментировать ситуацию, — говорит Алексей Березников. — Часто уже на этом уровне можно разрешить конфликт". Если решить проблему не удалось, обратитесь к своим страховым представителям. Если вам уже поставили некачественную пломбу, так же напишите жалобу в свою страховую медицинскую организацию. "Иногда о плохом качестве пломбы пациенту сообщают уже в кресле, и граждане обращаются уже после, — рассказал Березников. — Если некачественную пломбу уже поставили — будет сделана экспертиза, медучреждение будет обязано переделать".

После обращения страховые представители оценят конфликт с правовой точки зрения и смогут вести письменный, юридически аргументированный с диалог с медицинской организацией.

Часто возникают ситуации: пациенту нужно посетить специалиста узкого профиля, которого нет в районной поликлинике (например, дерматолог, аллерголог и пр.). Если у вас есть официальные показания (подтвержденные записями лечащего врача) для консультации с узким специалистом, поликлиника обязана направить в другую медицинскую организацию. Но на практике, по словам Алексея Березина, возникают случаи, когда врачи советуют обратиться в частные клиники или вынуждают пациента ждать, ссылаясь на очередь и отсутствие специалиста.

"Мы можем заставить учреждение выдать направление в другую медицинскую организацию, — отмечает Алексей Березников. — По закону они могут отвечать нам в течение 30 дней, а гражданин не может ждать невролога или кардиолога так долго. Поэтому процессы идут параллельно — СМО разбирается с поликлиникой, а пациент записывается в другое медицинское учреждение на прием к нужному специалисту".

Если врач по какой-то причине не вызывает у вас доверия, вы имеете право попросить направление к другому доктору. Подсказать информацию обо всех государственных учреждениях здравоохранения, где по ОМС ведет прием нужный вам врач, должны в вашей страховой медицинской организации.

"Мы можем переговорить с лечебным учреждением и направить к другому врачу. Это не массовый вопрос, но если пациент хочет попасть к какому-то более квалифицированному доктору, то страховые представители обязаны ему в этом помочь", — отмечает Алексей Березников.

Главное в таком случае — иметь официальные показания на консультацию у данного специалиста.

По закону вы не обязаны прикрепляться к медицинской организации только по месту регистрации или фактического проживания. Каждый застрахованный имеет право выбрать поликлинику и лечащего врача (терапевта, участкового терапевта, педиатра, участкового педиатра, врача общей практики). Для этого надо подать заявление на имя главного врача поликлиники, к которой вы хотите прикрепиться. Не забудьте оставить у себя второй экземпляр заявления с информацией о дате приема документа и подписью принявшего лица.

Чтобы заменить лечащего врача, необходимо предварительно переговорить с доктором, к которому вы хотите прикрепиться, потому что замена возможна лишь при его согласии.

Вам нужно предоставить в СМО документы — официальный отказ поликлиники на ваше заявление и жалобу. На основе этих документов страховая медицинская организация будет вести переговоры с поликлиникой. Поликлиника должна аргументированно объяснить отказ и предоставить подтверждение. Например, если все врачи поликлиники не согласны на прикрепление нового пациента, и отказ связан с нормативной перегрузкой, то поликлиника должна предоставить подтверждения перегрузки.

Далеко не все знают, что все услуги, входящие в программу ОМС, должны быть бесплатно оказаны на всей территории России, вне зависимости от того, где был выдан полис ОМС. Любой отказ оказать медпомощь из-за того, что полис выдан в другом регионе — неправомерен. Экстренная медицинская помощь (т.е. связанная с угрозой жизни пациента) оказывается вообще вне зависимости от того, есть ли у пациента полис ОМС или нет, — без оплаты. А неотложная медпомощь (при высокой температуре, травмах, обострениях хронических заболеваний) тоже должна быть оказана обязательно, но предъявление полиса ОМС в данной ситуации необходимо.

Получить специализированную медпомощь, в том числе высокотехнологичную, которая оказывается в стационарах, за пределами территории страхования тоже возможно. Но, как и любая стационарная медпомощь, она оказывается по направлению лечащего врача и с соблюдением принятых Минздравом условий ее организации. 

Рейтинг застрахованных в России страховых медицинских организаций можно посмотреть на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 

При выборе СМО полезно изучить ее сайт и отзывы уже застрахованных в ней граждан, оценить возможность обратной связи, возможность оперативного обращения по возникающим вопросам и получения в режиме онлайн ответов. Также полезно обратить внимание на режим работы контакт-центра.

Вы можете при желании произвольно выбрать или заменить СМО из перечня, который можно найти на сайте территориального фонда ОМС вашего региона. Помните, что по закону заменить СМО можно не чаще, чем один раз в году, до 1 ноября. Для этого нужно лично или через своего представителя подать заявление в выбранную организацию. Вместе с заявлением необходимо предоставить заверенные копии документов.

Для детей до 14 лет: свидетельство о рождении, документ, удостоверяющий личность одного из родителей или законного представителя ребенка, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (если есть).

Для граждан в возрасте 14 лет и старше: документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта), страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

Вся система оказания медицинской помощи в России из средств ОМС основана на нормативной документации. Это федеральные законы №323-ФЗ и №326-ФЗ, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.