"Помогает ли нам медицина?" — часть новой серии "The Big Idea. Введение в XXI век". В ней выходят небольшие красочные книги — практически брошюры — на темы, постоянно мелькающие в заголовках: искусственный интеллект, капиталистическая экономика, гендер, демократия, Вселенная (томики о двух последних пока не переведены на русский). Один вечер — и ты, что называется, ориентируешься в повестке.
Можно было бы предположить, что в этих книгах представлены обзоры по стандартной схеме, принятой в англосаксонской традиции: аргументы, возражения против аргументов, возражения против возражений. На деле тексты не всегда такие уж беспристрастные. Джулиан Шизер так и вовсе подливает масла в огонь, провокационно рассуждая, что медицина и в богатых, и в бедных странах движется в неправильном направлении. Его выводы по-человечески трудно принять, но и оспорить их сложно.
Деньги, потраченные на здравоохранение, нельзя потратить на другие нужные вещи. Здоровье жизненно важно, это основополагающее человеческое право. Но есть и другие неотъемлемые права — право на образование, окружающую среду, правосудие, свободу и национальную безопасность. Понятно, что больные более всего ценят здоровье. Но здоровые люди понимают ценность и других важных вещей.
СМИ заставляют нас думать, что в жизни важно лишь быть здоровым. Это не так. Здоровье — это средство, а не цель.
Так сколько же денег тратится на здравоохранение? По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2015 году на здравоохранение было потрачено $7,3 триллиона, что составляет почти 10% мирового ВВП. Для сравнения: на образование было затрачено лишь около 5% мирового ВВП. В странах с высоким уровнем дохода наибольшая часть ВВП тратится на медицину — в среднем около 12%. Страны со средним уровнем дохода тратят наименьшую долю ВВП — 6%. В странах с низким уровнем дохода, где потребность в медицинских услугах обычно высока, тратится около 7% ВВП. В 35 странах — членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) в среднем на здравоохранение тратится около 9%.
США являются мировым лидером по расходам на медицину: в 2016 году их расходы составили 17,9% ВВП. Для сравнения: в тех же США на образование в 2014 году было потрачено 6,2% ВВП. Великобритания находится на шестом месте по расходам на здравоохранение среди стран "Большой семерки" — Канады, Франции, Германии, Италии, Японии, Великобритании и США. Британские расходы на здравоохранение в 2014 году составили £179 миллиардов, или 9,9% ВВП. Италия потратила меньше всех — 9,1% ВВП в 2014 году. Франция и Германия потратили больше, чем Великобритания, около 11% ВВП.
В странах ОЭСР существует некоторая взаимосвязь между расходами на здравоохранение и продолжительностью жизни. Но так происходит не везде.
В 2016 году США потратили $10 348 на человека, Великобритания потратила £4192. Япония в 2014 году была лидером по продолжительности жизни среди стран "Большой семерки", несмотря на то, что по тратам на здравоохранение на человека она занимала лишь пятое место. Италия же тратила меньше всего на медицину среди стран "Большой семерки", но была на втором месте по продолжительности жизни. Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении в США составляла 78,8 года, но, как уже было отмечено, этот показатель снизился в основном из-за широкого распространения опиоидной зависимости. В Великобритании ожидаемая продолжительность жизни при рождении в том же году составила 81,4 года. Интересно, что по непонятным причинам ожидаемая продолжительность жизни в Великобритании больше не увеличивается. Некоторые связывают это с сокращением финансирования социальных услуг из бюджета, но четкой причинно-следственной связи установлено не было.
Неудивительно, что нет никакой явной зависимости между расходами на здравоохранение и продолжительностью жизни.
Большая часть расходов на здравоохранение идет на лечение болезни после ее возникновения. После того как основные инфекционные заболевания были побеждены, на продолжительность жизни стали оказывать влияние факторы образа жизни — диеты, физические упражнения, потребление алкоголя и курение, а также социально-экономические причины. К примеру, фактор пола: в Японии женщины живут в среднем на шесть лет дольше, чем мужчины. Несмотря на снижение уровня смертности от ишемической болезни сердца, эта болезнь по-прежнему является наиболее распространенной причиной смерти в странах ОЭСР. Табакозависимость снижается, но ожирение и пьянство остаются серьезными проблемами общественного здоровья.
Как же распределяются деньги в здравоохранении? В процентном соотношении во всех или почти во всех странах расходы в подавляющем большинстве случаев направлены на лечение и восстановление после начала болезни. Такая медпомощь дорого стоит и сильно зависит от высоких технологий. Львиная доля этих денег расходуется на больницы, врачебные консультации и экстренную помощь. Как уже было отмечено, коммерческие организации, стремящиеся к быстрому и раннему внедрению своих инновационных продуктов, являются одной из основных причин роста затрат на медицину. Около 50% ежегодного роста расходов на здравоохранение в США обусловлено новыми технологиями.
Но существуют и иные причины роста расходов на медицину. Ожидание инноваций связано с поколением беби-бумеров — людей, рожденных на Западе после Второй мировой войны и достигших совершеннолетия в 1960-х годах. По сравнению с предыдущими поколениями беби-бумеры были состоятельными, подтянутыми, активными, самоуверенными и политически грамотными. Беби-бумеры верили, что весь мир у них в долгу. Если назвать медицину последним анклавом эпохи Просвещения, то беби-бумеры стали его защитниками. Это было первое поколение людей, которые воспринимали как должное многие великие открытия медицины из числа описанных в этой книге — антибиотики, безопасные операции, противозачаточные таблетки. Они взрослели в 1960-х, 1970-х и 1980-х годах, оставаясь оптимистами и продолжая верить, что весь мир у их ног. Беби-бумеры открыто заявляли о своих правах на любое необходимое им медицинское обслуживание, ведь их жизни ценны, как и жизни других людей. Если беби-бумеры подумают, что какой-то политик ограничивает их права, — они не будут голосовать за него. Неудивительно, что у политиков хватает хлопот с ними.
Также растет число опасений по поводу дорогостоящей и зачастую вредной чрезмерной медикализации старости. Британский врач и публицист Джеймс Ле Фану опубликовал множество убедительных историй, присланных читателями, о последствиях одновременного назначения множества лекарств. Он рассказывает о пожилых жертвах "каскада назначений", при котором побочные эффекты лекарства считаются новыми заболеваниями, что приводит к дополнительным назначениям препаратов. По словам Ле Фану, побочные реакции на лекарства отмечены у 44% стационарных больных и составляют 10% случаев неотложной госпитализации.
Старение — область, где экономические проблемы встают наиболее остро.
В 2016 году более двух пятых частей всех расходов Национальной службы здравоохранения (НСЗ) в Великобритании пришлось на людей старше 65 лет. НСЗ тратит на 85-летнего мужчину примерно в семь раз больше, чем на мужчину в возрасте около 30 лет: в среднем £7000 фунтов в год. И затраты на пожилых людей будут лишь расти. Если отталкиваться от существующих тенденций, то, по данным Британского бюро национальной статистики, к 2039 году почти четверть населения будет старше 65 лет, а каждый четвертый — старше 80 лет (у автора или переводчика закралась ошибка: не каждый четвертый, а 4% — столько жителей Великобритании в 2041 году, по прогнозам, будет в возрасте 85 лет и старше — прим. ТАСС) . В США исследования показывают, что в 2013 году более 36% расходов на медицинское обслуживание пришлось на людей старше 65 лет. В основном эти деньги тратятся на лечение ишемической болезни сердца, диабета и гипертонии. Для сравнения: государственные расходы на здравоохранение за тот же год составили примерно $77,9 миллиарда, или около 2,8% от общих расходов на здравоохранение.
К сожалению, повышение стоимости медицинских услуг в последние годы жизни пациентов в сочетании с одержимостью уникальными медицинскими технологиями заставляет людей забывать об истинных причинах здоровья и хорошего самочувствия. Во многих западных странах либеральный индивидуализм и недоверие к государству приводят к невозможности изменений в системах здравоохранения. Эти изменения помогли бы людям вспомнить об истинных причинах здоровья, но политические трудности тормозят перемены. Примерно 5% от общего бюджета здравоохранения тратится в Великобритании на услуги общественного здоровья, такие как пропаганда здорового образа жизни и устранение экологических опасностей. США в 2014 году потратили 2,65% на услуги здравоохранения. И бюджеты сокращаются.
Все это ставит человечество перед выбором, о котором рассказал американский философ Дэниел Каллахан в своей книге "Укрощение любимого зверя" (2009). Если каждый человек будет разумно использовать ресурсы здравоохранения, то медицинские затраты к старости вырастут. Прогнозы о "сжатии заболеваемости" — долгой и относительно здоровой жизни с небольшим всплеском заболеваемости перед смертью — не сбылись. Наиболее вероятный исход — увеличение количества сопутствующих заболеваний и усиление полифармации. Если принять во внимание стоимость медицинских услуг, то становится ясно, что количество затраченных на здравоохранение денег вырастет к старости. В последние месяцы и недели жизни траты достигнут своего пика. Но должны ли люди расходовать деньги на бесполезную борьбу со старением, ухудшением состояния здоровья и смертью? Какой баланс необходимо соблюсти между нуждами пожилых и потребностями детей, молодых и зрелых людей? Возможно, жестоко так говорить, но является ли продление последних лет нашей жизни таким уж благом?
Стоящие перед медициной экономические проблемы сложны и глубоки, но они являются не только причиной, но и следствием. За ними стоят социальные установки, многие из которых поощряются медициной, что ведет к неумолимому росту расходов. Проще говоря, люди должны отказаться от ложной веры в то, что болезнь можно преодолеть, старение — отложить, а смерть — победить. Вместо этого необходимо признать, что здоровье, будучи важным благом, не является благом единственным и что вечно быть здоровым нельзя.
Если мы не обуздаем наши ожидания, то они уничтожат нас.