Профессор Джерри Мюллер известен как историк публичной политики и капитализма. Легко догадаться, что собой представляет его последняя книга "Тирания показателей: Как одержимость цифрами угрожает образованию, здравоохранению, бизнесу и власти". Это отповедь против современных методов принятия решений и лежащей в основе этих методов вере в метрики: мол, важные вещи можно представить в виде численных показателей и усовершенствовать, улучшая эти показатели.
Этот подход особенно часто встречается в бизнесе и, если брать шире, в экономике, но все чаще его применяют и в других сферах. Теперь сама жизнь — это сплошные таблицы и графики: достаточно включить смартфон, и ты узнаешь, сколько шагов сделал за день, сколько времени провел, листая фотографии друзей, случайных людей и брендов, сколько спал, сколько сэкономил, отказавшись от выпивки. Конечно, измерения и статистика приносят много пользы, но Мюллер предупреждает, что не нужно слепо поклоняться цифрам — результаты могут быть плачевные.
Другая сфера применения количественных показателей — схемы вознаграждения в зависимости от результативности (pay-for-performance — Р4Р). Здесь структура стимулов проста: врачи получают существенную часть своего вознаграждения при достижении измеримой цели, например при выполнении рекомендованных процедур (контрольные листы), или сокращении затрат, или улучшении результатов.
В Великобритании Государственная служба здравоохранения сделала схему Р4Р основой системы вознаграждения врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, в середине 1990-х гг., а правительство Тони Блэра расширило ее применение. В США частные планы медицинского страхования и группы работодателей все больше применяют программы Р4Р, как и администрации штатов. Р4Р — важная часть вознаграждения, получаемого врачами от Medicare в соответствии с законом 2010 г. о доступном медицинском обслуживании. Администраторы программы Medicare пытаются платить врачам в зависимости от разнообразных измеряемых результатов, в том числе результатов хирургических вмешательств, используя в качестве критерия уровень выживаемости через 30 дней после операции.
Другая форма количественных медицинских показателей — публичный рейтинг врачей и больниц на основе "карт медицинской отчетности". Штат Нью-Йорк стал пионером в деле публикации таких данных. В Англии Министерство здравоохранения начало в 2001 г. размещать ежегодные "звездные рейтинги" медицинских организаций в государственном секторе. Англия — первая страна, в которой публикация "данных о результатах лечения" стала обязательной для хирургов девяти специальностей. В 2015 г. американская журналистская организация ProPublica опубликовала данные об уровне осложнений у 17 000 хирургов в США. Карты отчетности и рейтинги публикуются также некоммерческой "Объединенной комиссией" по медицинской аккредитации и частными коммерческими рейтинговыми агентствами, такими как сайт Healthgrades и журнал US News and World Report. Все эти организации считают, что рейтинги заставят врачей и больницы работать лучше в стремлении улучшить свою репутацию и в конечном счете увеличить долю на рынке. Больницы считают эти рейтинги важными для поддержания своего статуса и "управления брендами".
В США, Великобритании и других странах много специальной литературы, посвященной эффекту введения схемы P4P и раскрытия показателей результативности. Как ни удивительно, эти методы — очень эффективные с точки зрения экономической теории — не оказывают никакого влияния на результаты лечения.
Например, в исследовании, опубликованном в журнале Annals of Internal Medicine, рассмотрена судьба пациентов Medicare после начала раскрытия уровня больничной смертности в 2009 г. По словам авторов, "раскрытие данных об уровне смертности не оказало ни малейшего влияния на результаты лечения. Мы рассмотрели все подгруппы. Мы даже изучили тех, у кого были плохие показатели, чтобы понять, будут ли они улучшать свою работу быстрее других. Ничего такого не произошло. Фактически, если верить данным, напрашивается вывод, что публичная отчетность замедляет темп улучшения результатов лечения". Вдобавок многие публичные рейтинги вроде карт отчетности хирургов, публикуемых ProPublica, основаны на критериях, которые эксперты считают сомнительными и способными вводить в заблуждение.
Вот еще один отчет — на этот раз от Rand Corporation, с аналогичными выводами. В нем отмечается, что большинство исследований схем вознаграждения в зависимости от результативности оперируют промежуточными результатами лечения, а не конечными. "В целом, — говорится в отчете, — более сильные с методологической точки зрения исследования с меньшей вероятностью выявляют существенные улучшения, связанные со схемами P4P, а идентифицированные эффекты сравнительно невелики". Такой вывод не новость. Социологи, изучавшие схемы P4P в государственном секторе в 1990-х гг., пришли к заключению, что они неэффективны. И все же такие схемы продолжают вводить, что является триумфом надежды над опытом или триумфом консультантов, проталкивающих все те же старые рецепты.
Когда количественные показатели, используемые в публичных рейтингах и схемах P4P, действительно влияют на результаты, их эффект нередко оказывается неожиданным и контрпродуктивным. Как бы то ни было, они неизменно требуют огромных затрат, которые редко учитываются сторонниками схем P4P и обеспечения прозрачности.
В числе внутренних проблем схем Р4Р и публичных рейтингов — отвлечение внимания от цели. Как отмечается в одном британском докладе, схемы Р4Р "могут вознаграждать только то, что поддается измерению, а это ведет к концентрации внимания врачей на измеримом, а не на действительно важном". Введенная в Великобритании программа Р4Р привела к снижению качества лечения тех заболеваний, которые не попали в программу. Иными словами, она приводит к "лечению симптомов, а не болезни". Предложить надежные критерии оценки лечения множества пациентов вроде ослабленных пожилых людей, страдающих целым набором хронических заболеваний, просто невозможно.
Карты отчетности врачей создают столько же проблем, сколько решают. Возьмем такое явление, как неприятие риска. Многочисленные исследования показывают, что после принятия практики раскрытия количественных показателей кардиохирурги с меньшей охотой стали оперировать тяжелобольных. Так, в штате Нью-Йорк карты отчетности хирургов раскрывают уровень смертности после коронарного шунтирования, то есть процент выживших на 30-й день после операции. С принятием такой практики смертность действительно снизилась, что выглядит вроде бы неплохо. Однако показатели учитывают лишь пациентов, которых прооперировали, а те, кому хирурги отказали из-за высокого риска смерти (смерть пациента снижает оценки хирургов), в статистический ряд не включаются. Некоторых тяжелобольных пациентов отправляют в Кливлендскую клинику, и результаты их лечения не попадают в показатели штата Нью-Йорк. Из-за такой "необъективности" (то есть снятия сливок) некоторых тяжелых больных попросту не оперировали. Неясно также, связано ли улучшение послеоперационных результатов в штате Нью-Йорк с раскрытием показателей. Как оказалось, такое же улучшение произошло в соседнем Массачусетсе, где никакие данные не раскрывались публично.
Неприятие риска означает, что некоторых пациентов, которых можно было бы спасти, попросту не оперируют. Существует и противоположная проблема чрезмерно агрессивного лечения для достижения целевых показателей. Жизнь пациентов после не принесших успеха операций могут поддерживать в течение необходимых 30 дней, чтобы не испортить больничную статистику, но такое продление жизни обходится дорого, и оно негуманно.
Разумеется, доступные данные об успешности операций и уровне смертности в больницах приносят некоторую пользу. Их раскрытие может выявить очень плохих врачей и заставить уйти из профессии. Такой процесс отсеивания особенно ценен в хирургии, где с неохотой изгоняют некомпетентных коллег. Или же отстающие врачи могут принять меры для улучшения своих результатов. Однако, как и в случае многих других показателей результативности, обычно срывают низко висящие плоды и ожидают, что урожай и дальше будет богатым. Иначе говоря, количественные показатели сразу выявляют низкорезультативные исключения. Проблема заключается в том, что оценивать продолжают всех и в какой-то момент затраты превышают выгоды.