Дельфины и виртуальные Мальдивы
— Сейчас к вам подплывет дельфин, погладьте его левой рукой! Вот так, широким движением!
Врач-терапевт и гериатр Андрей Изюмов показывает пациентке Ирине, как нужно гладить — проходя рукой от макушки до хвоста.
Ирина стоит перед большим экраном, на котором появляется 3D-картинка: пальмы, причал, уходящее до горизонта море — похоже на мальдивский пляж. Из бирюзовой воды показывается плавник, снова исчезает, и вот уже у причала выныривает дельфин и подставляет Ирине спину.
— Ой, как живой! — восклицает она и с улыбкой "гладит" животное.
— Еще разочек! И еще раз, давайте побыстрее, три раза. И правой рукой! А теперь возьмите из ведра рыбу и покормите дельфина! — направляет ее врач.
Ирине Демидовой 60 лет, в Российский геронтологический научно-клинический центр она приехала из Ростова Великого.
"Замучили головокружения и боли, к нам в город приезжали врачи Центра, принимали в доме пенсионеров. Узнала об этом в соцзащите, пошла провериться, меня направили сюда на обследование. Обнаружили плохую проходимость сосудов и проблемы с шеей, подбирают лечение и вот эту зарядку прописали".
"Зарядка" мало похожа на привычную тренировку ЛФК: вместо снарядов тут огромный плоский экран, джойстики, шлем и VR-очки. На занятиях используют отечественный мультимедийный комплекс для реабилитации пациентов "Девирта-Делфи".
— Человек не просто механически выполняет монотонные упражнения, в ответ он получает реакцию, что тоже влияет на качество реабилитации, помогает восстанавливаться быстрее, — объясняет Андрей Изюмов. — Пациент меньше устает, при выполнении задействовано внимание. Это уникальная методика, единственная в России по методу обратной нейронной связи. Программы различные, для разных возрастных групп и разных патологий. Для пожилых людей это очень эффективные методики восстановления опорно-двигательного аппарата, в том числе после инсульта, переломов. Можно давать нагрузку на разные конечности, с разной интенсивностью, менять сложность упражнений. Посмотрите, как замечательно пациентка делает упражнения, даже не замечая этого.
Врач дает Ирине следующие задания — ей нужно покормить 3D-дельфина рыбой, поднимать ноги, чтобы пропустить проплывающего под ней ската, проплыть до буйка, при этом если амплитуда движений будет недостаточной, пациент не будет продвигаться вперед.
На следующее занятие приходит пациентка из Сергиева Посада Алла Тюрина — ей тоже 60, госпитализировали в центр с сильнейшими головными болями.
Андрей Изюмов надевает ей VR-очки и дает в руки по джойстику. В очках Алла видит их как собственные ладони. Нажимая кнопки джойстика, она может сгибать виртуальные "пальцы", брать ими виртуальные предметы. На большой экран выводится картинка, которую пациент видит в очках. У Аллы сейчас это супермаркет.
— Видите индейку на полке? Подойдите к прилавку, возьмите индейку и положите ее в свою корзину.
Гериатр объясняет, что лучше всего нейроны разрабатывает незнакомая деятельность, та, что дается человеку с трудом.
— Этот тренажер хорошо помогает тренировать координацию, баланс, внимательность, а еще пожилым людям приходится разбираться, вникать, как управляться с ним, потому что они часто испытывают сложности в работе с техникой. Это способствует созданию новых нейронных связей, — рассказывает врач.
Комплекс появился в Российском геронтологическом научно-клиническом центре РНИМУ им. Н.И.Пирогова совсем недавно, он всего один, и пациенты пока успевают позаниматься на нем, только когда находятся в стационаре, хотя курс реабилитации может растянуться на несколько недель и даже месяцев.
— Сейчас рассматриваем возможность включить эти процедуры в амбулаторном режиме, — говорит Андрей Изюмов. — Чтобы пациенты могли приезжать на занятия уже после выписки.
"Приходят, когда нет сил терпеть"
РГНКЦ — это единственный федеральный и самый главный центр гериатрической медицины в России: здесь лечат пожилых пациентов со всей страны. Таких, как Алла и Ирина, — кому не нужна операция — тут меньшинство. В основном центр принимает из регионов самых тяжелых — тех, кому необходима сложная и высокотехнологичная помощь. Чаще всего у этих людей есть несколько тяжелых хронических заболеваний, и врачам приходится лечить их сразу по нескольким направлениям. На медицинском консилиуме, обсуждая тактику лечения, могут собраться ортопеды, урологи, гинекологи, эндокринологи и хирурги.
С утра на приеме у заведующего отделением травматологии и ортопедии Ивана Сиротина женщина — она встала ночью, чтобы приехать из Ярославской области на осмотр перед очередной операцией. Заходит в кабинет, опираясь на ходунки, справа и слева ее поддерживают двое взрослых — ее дети. Сын помогает разуться, лечь на кушетку.
— Людмила, вот так ножку сгибаю — не больно? — спрашивает пациентку врач.
— Нет, нет, нет! — испуганно глядя в потолок, быстро отвечает женщина.
— А если сгибаю вот так? — Иван Сиротин очень осторожно поднимает и чуть сгибает другую ногу. Пациентка тут же выкрикивает "ой-ой-ой!".
Людмиле всего 60, но в Российский геронтологический центр ее привезли фактически лежачую — врачи констатировали несколько серьезных заболеваний позвоночника, костей и суставов, с которыми она жила несколько лет.
— Кричала криками, невозможно было коснуться, — рассказывает Иван Сиротин. — Если бы обратилась раньше, мы бы смогли многое исправить, но сейчас ей нужна серьезная нейрохирургическая операция, которая не даст эффекта без выполнения предварительной операции по замене тазобедренных суставов.
Людмилу госпитализировали в неврологическое отделение и лечили консервативно, после чего она почувствовала себя гораздо лучше, невыносимая боль в пояснице ушла.
— После этого мы сделали операцию по замене тазобедренного сустава, и она дала положительный результат, боли в ноге отступили. Если бы мы сразу прооперировали, не решив сначала другие проблемы, она бы просто не встала. А нам нужно, чтобы после операции пациент сразу пошел, это важно для нормальной реабилитации и профилактики осложнений, — говорит Иван Сиротин.
Сейчас Людмилу готовят к операции по замене второго тазобедренного сустава — она с улыбкой рассказывает, что ждет этого события, потому что уже после первого вмешательства смогла встать и ходить с опорой.
"Сейчас возвращаемся домой, но уже дали направление с датой госпитализации, значит, буду готовиться!"
Иван Сиротин говорит, что пациентов после травм или аварий в его отделении меньшинство. В основном в него попадают люди с проблемами, которые копились годами.
— Мы лечим последствия длительного бездействия. Приходит человек, и ты разматываешь, как клубок, его проблемы со здоровьем. Сначала отправляешь лечить одно, потом берешься за другое, за хвостик тянешь ниточку. Огромная проблема — у нас санитарно-просветительской работой занимается интернет. А что там напросвещают — большой вопрос. Люди не знают, как и когда надо обследоваться. Не знают, что после 45 лет надо сдать ПСА, чтобы исключить рак простаты, а после 50 — колоноскопию, и никто им об этом не говорит, в итоге люди приходят уже с неоперабельной стадией рака, когда их состояние резко ухудшается или нет сил терпеть боль.
Три уровня реабилитации
Директор центра и главный гериатр Минздрава России Ольга Ткачева объясняет, что причиной бездействия часто становится эйджизм: пожилые пациенты, их родственники и даже врачи считают, что в преклонном возрасте не стоит "мучить" организм операциями, лучше дать "дожить спокойно", при этом никто не задумывается о качестве жизни человека.
— Проблема эйджизма стоит очень остро, — объясняет гериатр. — И она проявляется как в бездействии самого пациента, когда он не идет на обследование и не хочет лечиться, потому что считает, что ему все равно немного осталось, и когда врачи не берут на операцию, скажем, при переломе шейки бедра — одной из тяжелейших травм в старшем возрасте, которая лишает человека возможности двигаться, сопровождается сильной болью и впоследствии грозит инвалидизацией. Важно знать, что противопоказаний по возрасту к операции, как и для любого другого высокотехнологичного вмешательства, в такой ситуации не существует. Мы можем оперировать пациента любого возраста, если нет серьезных противопоказаний, потому что это неотложная ситуация. Вмешательство должно быть осуществлено в первые 24–48 часов после перелома — чем быстрее, тем лучше, потому что если хирургическое лечение отодвигается, то и возможность осложнений увеличивается, течение заболевания и прогноз — ухудшаются.
Реабилитация — это этап восстановления, без которого все усилия врачей и сложнейшее оперативное лечение будут напрасными, утверждает Ольга Ткачева. В идеальной ситуации — если говорить о том, как должно быть, — реабилитация делится на три уровня: первый период начинается у постели больного сразу после хирургического вмешательства. Даже после большинства тяжелых операций больного стараются поставить на ноги на первые-вторые сутки, чтобы избежать образования тромбов, развития осложнений. Следующий период — это время после операции и до выписки из стационара.
— В нашем центре каждый пациент обязательно консультируется врачом-реабилитологом, мы включаем его в разные программы реабилитации, в зависимости от его заболевания, — говорит Ольга Ткачева. — И затем второй этап — мы отправляем пациента в реабилитационный центр или клинику, где занимаются только реабилитацией. Третий этап — восстановление дома и амбулаторная помощь, тут должны быть задействованы и участковый врач, и социальный работник, и семья пожилого человека. Важна и физическая, и когнитивная и социальная реабилитация. Крайне важна работа с психологом, потому что часто у пожилых людей тревога и депрессия выходят на первый план. Реабилитация в гериатрии обязательно должна осуществляться мультидисциплинарной командой, как и лечение.
Две крайности
По словам Ольги Ткачевой, сегодня в России работают 75 гериатрических центров: "Это такие маленькие, а иногда и большие копии нас — например, центр гериатрии в Петербурге, Уфе или в Самаре".
Часто гериатрические и реабилитационные отделения открывают на базе госпиталей ветеранов войн, там принимают пожилых пациентов вне зависимости от того, военные они или нет. И все же гериатров в стране не хватает.
— Гериатрическая помощь развивается во всех регионах, но пока гериатров все равно немного, потому что невозможно быстро их подготовить, — объясняет Ольга Ткачева. — В институте мало преподают медицину пожилого возраста, на додипломном образовании практически нет гериатрии. Но за счет целой системы постдипломного образования, которую мы выстроили, за счет системы образовательных мероприятий, вебинаров, конференций, конгрессов мы все же эту тему сдвинули с мертвой точки, и сегодня во многих регионах не только гериатры, но и врачи общей практики эту тему знают. В прошлом году в стране было чуть больше тысячи гериатров, в этом уже больше, к тому же мы учим врачей первичного звена навыкам работы с пожилыми пациентами.
Обучение участковых терапевтов особенно важно, потому что именно к ним приходят за помощью выписанные после операций пожилые пациенты, если в их городе или поселке нет реабилитационного центра.
— У нас недостаточно реабилитационных центров, и пока проблема решается за счет работы амбулаторной службы и системы долговременного ухода, — говорит Ольга Ткачева. — В рамках системы долговременного ухода пациент должен получать и медицинскую, и социальную помощь, когда ему помогают не только врачи, но и соцработники, и специалисты по уходу. Важно, чтобы соцработник связывался с участковым врачом пожилого человека и они совместно курировали пациента. Еще один участник реабилитации — это семья, именно она играет первую скрипку, тут очень важно научить правильно ухаживать, объяснить, какие нагрузки можно, что можно делать или нет. Тут бывает две крайности: семья или чрезмерно опекает пожилого близкого человека, все делает за него, так что он даже ложку ко рту сам не подносит. А нужно оставлять что-то, что он может делать сам. Хотя бы умыться, встать и открыть дверь, пройти по коридору, почитать, если он может. Нужно оставлять человеку его пространство. Другая крайность — когда пожилой человек остается без помощи там, где она очень нужна, без должного ухода. И в результате у него появляются пролежни, присоединяются инфекционные заболевания, ухудшаются память и психическое состояние, он не контролирует прием лекарств, совсем их не пьет, пропускает прием или может случиться передозировка, что ведет к обострению заболевания.
РГНКЦ на правах флагмана гериатрической помощи в России организовывает лечение пациентов в регионах, помогает коллегам выстраивать гериатрические службы, расписывать схемы маршрутизации пациента, контролирует качество оказания помощи пожилым людям, в том числе с помощью телемедицины, готовит учебные кадры и разрабатывает образовательные программы для будущих гериатров.
— Нам есть над чем работать, нерешенных вопросов немало, — говорит главный гериатр России. — Важность развития системы реабилитации и долговременного ухода за пожилыми людьми отмечена в национальном проекте "Демография", и мы эти проблемы сейчас решаем.
Карина Салтыкова, Яна Дейнега