Получение полиса и онлайн-жалобы: о чем новые правила ОМС

Раньше: заявление о выборе или замене страховой медицинской организации (СМО) подавалось в СМО или другие уполномоченные организации лично или через официальный сайт территориального фонда.

Теперь: заявление также можно подать через портал госуслуг. Его нужно заверить усиленной квалифицированной электронной подписью или электронной подписью портала госуслуг при наличии подтвержденной учетной записи. Если используется сайт фонда, то нужно пройти процедуру идентификации и аутентификации. При желании получить электронный полис к заявлению прикладывается фотография и образец личной подписи. 

Помимо личных данных в заявлении также указывается согласие на индивидуальное информационное сопровождение от СМО и адрес электронной почты (при наличии).

Действие полиса приостанавливается у тех, кто поступил на военную или приравненную к ней службу, поэтому им (кроме призывников) нужно подать письменное заявление в любую СМО или территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) о сдаче (утрате) полиса.

Раньше: порядок сдачи полиса не был прописан.

Теперь: заявление подается лично или через представителя. В нем указывается фамилия, имя и отчество, дата и место рождения, гражданство, СНИЛС, данные паспорта и контакты. С собой надо захватить паспорт, СНИЛС и полис.Призывникам ничего делать не надо. Военкоматы сами будут передавать в ТФОМС данные о призванных на военную службу и о ее сроках, а фонды приостановят на этот период срок действия их полисов. Так же действует схема признания полиса недействительным — органы внутренних дел передают в фонды данные о лицах, чье гражданство прекращено; иностранцах и лицах без гражданства, которым аннулировали вид на жительство или разрешение на временное проживание; об утративших статус беженца.

Раньше: при подаче заявления о выборе СМО человек получал временное свидетельство, срок действия которого не превышал 30 рабочих дней.

Заявление гражданина о выдаче полиса страховщик на следующий день передавал в ТФОМС и параллельно проверял в региональной базе, есть ли у него действующий полис. Если полис был, то человеку отказывали. Если нет — ТФОМС начинал такую же проверку, но уже в единой базе. Если полис находили, фонд передавал эту информацию СМО, которая уведомляла человека об отказе. Если нет, фонд формировал заявку на изготовление полиса. На все это отводилось не более 10 дней. Затем в течение 14 дней изготавливали и доставляли полисы, еще два дня фондам было нужно для информирования СМО об их получении, а выдача происходила в пределах срока действия временного полиса, то есть 30 дней.

Теперь: временное свидетельство действительно не более 45 рабочих дней. Оно может быть как бумажным, так и электронным, если человек подавал заявление через сайт фонда или портал госуслуг.

Заявление так же передается страховщиком в территориальный фонд, который сразу сам проверяет наличие действующего полиса и сообщает о результатах в СМО. Затем — или страховщик уведомляет гражданина об отказе, или фонд формирует заявку. Максимальный срок — пять дней. Еще 14 дней уходит на изготовление и доставку, два дня — на уведомление об этом СМО и три дня — на то, чтобы сообщить человеку о готовности полиса. То есть, полис может быть готов за 24 дня, и в запасе еще остается 21 день, чтобы его получить.

Раньше: страховщики размещали на своих сайтах данные о: 

• деятельности в сфере ОМС; 
• составе учредителей (участников, акционеров);
• финансовых результатах деятельности;
• опыте работы;
• количестве застрахованных лиц всего, в том числе в регионе;
• медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в регионе;
• видах, качестве и условиях предоставления медпомощи;
• выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;
• правах застрахованных, в том числе праве выбора или замены СМО, медорганизации;
• порядке получения полиса;
• обязанностях застрахованных лиц.

Теперь: также на сайтах должна быть информация: 

• о руководителях СМО;
• о праве застрахованных выбирать врача;
• о выявленных в медорганизациях нарушениях этики и деонтологии, качества медпомощи, лекарственного обеспечения, фактах отказа в выборе медорганизации, взимания платы за входящие в ОМС услуги или отказах в предоставлении медпомощи в рамках ОМС;
• данные, размещенные региональным минздравом на официальном сайте, о медицинских организациях, где можно пройти профилактические медосмотры и диспансеризацию, а также о возможности это сделать, в том числе по вечерам и субботам.

Раньше: предоставление информации на портале госуслуг и сайтах территориальных фондов не прописывалось. 

Теперь: в личном кабинете сайта территориального фонда или портала госуслуг должны быть сведения о владельце полиса, номере полиса, информация о СМО и контакты ее представителя, данные о выбранной медицинской организации, сведения о видах оказанной помощи, условиях, дате, наименовании и стоимости медуслуг.

Информация будет доступна круглосуточно и бесплатно, она должна быть отображена в наглядной и понятной форме, на русском языке. На сайтах ТФОМС допускается также дублирование данных на государственных языках республик РФ.

По запросу застрахованные или их представители могут получить данные о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости. Через личный кабинет можно будет подать обращение или жалобу по конкретному случаю оказания медицинской помощи. Уведомление о результате рассмотрения обращения должно прийти туда же и на электронную почту. Если жалоба касается оказания некачественной помощи, СМО проводит экспертизу. Страховщик также осуществляет досудебную защиту застрахованного лица.

Раньше: СМО в течение года публично информирует граждан о целях и порядке диспансеризации через официальный сайт, публикации в СМИ, издание брошюр и памяток, выступления в коллективах. Не реже одного раза в квартал страховщик сообщает застрахованным о возможности прохождения профилактического осмотра.

Теперь: СМО ведет учет тех, кто подлежит диспансеризации в текущем году, кто начал, завершил первый и второй этапы, прошел профилактический осмотр. 

Помимо публичного информирования, страховщик ежемесячно сообщает застрахованным, подлежащим в этом году профилактическому осмотру, о возможности диспансеризации. Как именно — не уточняется, но, скорее всего, это будет происходить через контакт-центры, портал госуслуг и электронную почту. Причем каждого из таких застрахованных информируют только один раз. И повторно, если они не явились на осмотр.