Все новости
Обновлено 

Законопроект о реформе системы ОМС: что может поменяться

© Сергей Бобылев/ТАСС

Совет Федерации одобрил поправки в закон "Об обязательном медицинском страховании". Минздрав говорит, что ничего революционного в них нет, но эксперты рынка считают, что изменения сильно повлияют на работу больниц. С критикой первоначальной версии законопроекта выступали представители ЦБ и страховщики, а также Счетная палата, в результате некоторые положения документа пересмотрели. Мы попробовали разобраться, как новые правила отразятся на пациентах.

Как система работает сейчас?

?

Страховые компании являются посредниками в системе оказания медицинской помощи: больница оказывает пациенту услугу, предъявляет счета страховщику, тот — фонду, и происходит оплата. 

Одна из основных задач страховой компании — обеспечивать надлежащее качество услуг. Список обязательств определяется договором, который оформляется и выдается вместе с медицинским полисом ОМС, по закону в них входит:

  • передача информации о застрахованном в фонд, а также обеспечение сохранности его персональных данных;
  • рассмотрение обращений и жалоб, защита прав и законных интересов застрахованных;
  • информирование граждан о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о праве выбора медорганизации;
  • информирование пациента о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации.

Если допущены нарушения, страховые представители занимаются урегулированием разногласий между пациентом и медорганизацией, поясняют во Всероссийском союзе страховщиков.

"Есть случаи, когда необходим перевод в медицинское учреждение более высокого уровня, корректировка схем лечения, направление на реабилитацию. Для этого в качестве страховых представителей выступают независимые эксперты. Только за первое полугодие 2020 года в страховые компании за помощью обратились почти 2 млн россиян. И свыше чем в 90% случаев страховые представители добились быстрого восстановления прав заявителей". 

Также страховые компании осуществляют контроль за качеством медуслуг. Если в больнице организуют проверку и в ходе независимой экспертизы найдут нарушения, то выпишут штраф. 

Ведение дел пациентов сейчас оплачивается в размере 1–2% от суммы средств, поступивших в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. 

"Страховые компании стабильно получают свой процент. Ежегодно на их содержание уходит 23–25 млрд рублей, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — И плюс штрафами они зарабатывают 5–8 млрд рублей — по 25% от суммы, которую выписывают больницам после проведения независимых экспертиз. Доля полученного дохода от федеральных медучреждений незначительна, так как их финансирование — это малая часть от общего фонда ОМС, 5–7%".

О чем законопроект?

?

Документ предлагает два важных изменения в системе ОМС:

  • передать Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) полномочия страховщиков в отношении медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях. Фонд будет осуществлять расчеты за медуслуги и контролировать их качество, а также займется предъявлением претензий или иска за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство;
  • сократить выделяемые страховым компаниям средства на ведение дела: с 1–2% до 0,8–1,1% от суммы, поступившей в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. Изначально предполагалось уменьшить финансирование этих расходов вдвое и установить тарифы в 0,5–1%. Так как такая мера могла бы привести к банкротству части страховых компаний, по итогам второго чтения был принят компромиссный вариант, говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.

Какие риски могут быть для пациентов?

?

После принятия поправок может вырасти число случаев ненадлежащего оказания медуслуг, считают в Союзе страховщиков. Контролировать работу больниц должен будет ФФОМС, а он тоже подотчетен Минздраву. То есть фонд финансово не заинтересован находить нарушения в медорганизациях и налагать штрафы, подчеркивают в ВСС.

Также изначально авторы законопроекта предлагали принять положение, позволяющее медорганизациям отказать пациенту в медицинской помощи. Этот пункт вызвал критику со стороны экспертного сообщества, в результате спорное положение во втором чтении исключили из документа.  

Сейчас в случае нарушения прав и за консультацией пациент может позвонить в свою страховую. При лечении в федеральной больнице обращаться нужно будет в ФФОМС. 

"Страховые компании защитой прав людей занимаются чисто формально, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — То же касается вопросов диспансеризации. Например, только информируют, что диспансеризация проходит. Это могут и госструктуры с помощью рассылки бесплатных СМС. Создать систему информирования в разы дешевле, чем платить страховым компаниям".

Что может поменяться для больниц?

?

Страховые организации больше не будут проверять федеральные больницы, эти функции перейдут ФФОМС. Также изменится схема финансирования медорганизаций.

"При межтерриториальных расчетах возникло много проблем, — говорит Алексей Куринный. — За лечение пациентов из регионов федеральные больницы предъявляют счета в ТФОМС (территориальные фонды обязательного медицинского страхования). Из-за процедуры согласований накопились колоссальные долги. По новым правилам финансирование федералов пойдет отдельной строкой и они уже сами смогут планировать свою финансовую деятельность". 

Страховщики же считают, что новая система создает риск того, что региональные больницы могут быть ущемлены в объемах финансирования. Сейчас средства перераспределяют между региональным и федеральным уровнями. Сохранится ли такая возможность, неизвестно, так как для этого должны быть приняты новые подзаконные акты, говорят страховщики.