Закон о реформе системы ОМС: что поменяется для пациентов и больниц

Страховые компании являются посредниками в системе оказания медицинской помощи: больница оказывает пациенту услугу, предъявляет счета страховщику, тот — фонду, и происходит оплата. 

Одна из основных задач страховой компании — обеспечивать надлежащее качество услуг. Список обязательств определяется договором, который оформляется и выдается вместе с медицинским полисом ОМС, по закону в них входит:

• передача информации о застрахованном в фонд, а также обеспечение сохранности его персональных данных;
• рассмотрение обращений и жалоб, защита прав и законных интересов застрахованных;
• информирование граждан о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о праве выбора медорганизации;
• информирование пациента о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации.

Если допущены нарушения, страховые представители занимаются урегулированием разногласий между пациентом и медорганизацией, поясняют во Всероссийском союзе страховщиков.

"Есть случаи, когда необходим перевод в медицинское учреждение более высокого уровня, корректировка схем лечения, направление на реабилитацию. Для этого в качестве страховых представителей выступают независимые эксперты. Только за первое полугодие 2020 года в страховые компании за помощью обратились почти 2 млн россиян. И свыше чем в 90% случаев страховые представители добились быстрого восстановления прав заявителей". 

Также страховые компании осуществляют контроль за качеством медуслуг. Если в больнице организуют проверку и в ходе независимой экспертизы найдут нарушения, то выпишут штраф. 

Ведение дел пациентов сейчас оплачивается в размере 1–2% от суммы средств, поступивших в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. 

"Страховые компании стабильно получают свой процент. Ежегодно на их содержание уходит 23–25 млрд рублей, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — И плюс штрафами они зарабатывают 5–8 млрд рублей — по 25% от суммы, которую выписывают больницам после проведения независимых экспертиз. Доля полученного дохода от федеральных медучреждений незначительна, так как их финансирование — это малая часть от общего фонда ОМС, 5–7%".

В систему ОМС с 2021 года вносятся два важных изменения:

• Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) перейдут полномочия страховщиков в отношении медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях. Фонд будет осуществлять расчеты за медуслуги и контролировать их качество, а также займется предъявлением претензий или иска за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство;
• сократят норматив средств, выделяемых страховым компаниям на ведение дела с: с 1–2% до 0,8–1,1% от суммы, поступившей в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. Изначально предполагалось уменьшить финансирование этих расходов вдвое и установить тарифы в 0,5–1%. Так как такая мера могла бы привести к банкротству части страховых компаний, по итогам второго чтения был принят компромиссный вариант, говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.

Сейчас при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи в федеральных медорганизациях пациент может обратиться в свою страховую. С 2021 года этими вопросами займется ФФОМС. В Союзе страховщиков считают, что число случаев ненадлежащего оказания медуслуг в федеральных больницах может вырасти, так как они будут избавлены от независимого контроля страховых компаний. Однако спикер Госдумы Вячеслав Володин ранее заявил, что страховые организации "на себя ответственность за качество медицины не взяли", поэтому эту задачу решит государство.

"Страховщики защитой прав людей занимаются чисто формально, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — То же касается вопросов диспансеризации. Например, только информируют, что диспансеризация проходит. Это могут и госструктуры с помощью рассылки бесплатных СМС. Создать систему информирования в разы дешевле, чем платить страховым компаниям".

Изначально авторы поправок предлагали принять положение, которое позволило бы медорганизациям отказывать пациенту в медицинской помощи. Этот пункт вызвал критику экспертов, в результате спорное положение исключили из законопроекта.

Страховые организации больше не будут проверять федеральные больницы, эти функции перейдут ФФОМС. Также изменится схема финансирования медорганизаций.

"При межтерриториальных расчетах возникло много проблем, — говорит Алексей Куринный. — За лечение пациентов из регионов федеральные больницы предъявляют счета в ТФОМС (территориальные фонды обязательного медицинского страхования). Из-за процедуры согласований накопились колоссальные долги. По новым правилам финансирование федералов пойдет отдельной строкой и они уже сами смогут планировать свою финансовую деятельность". 

Страховщики же считают, что новая система создает риск того, что региональные больницы могут быть ущемлены в объемах финансирования. Сейчас средства перераспределяют между региональным и федеральным уровнями. Сохранится ли такая возможность, неизвестно, так как для этого должны быть приняты новые подзаконные акты, говорят страховщики.