Владимир Поляков: почти 80% детей в России излечиваются от рака

Почти 80% детей, впервые заболевших раком, выходят в стойкую пятилетнюю ремиссию в России, однако необходимо увеличивать выявляемость на ранних стадиях, тогда результаты будут лучше, а затраты на лечение — меньше. О том, как говорить с детьми о диагнозах и почему в их лечении мало используются дженерики, накануне Международного дня детей, больных раком, рассказал заведующий отделением опухолей головы и шеи, заместитель директора по научной работе НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, главный внештатный детский онколог Минздрава РФ Владимир Поляков.

— Сколько сейчас детей в РФ заболевает онкологией?

— Заболеваемость раком в целом остается стабильной, есть небольшая тенденция к увеличению по стране и в мире в целом — за последние 20 лет заболеваемость выросла на 15–20%. При этом имеет место не только истинное увеличение, но и улучшение методов диагностики. В год в России примерно 3,5 тысячи детей впервые заболевают злокачественными новообразованиями. Это составляет от 12 до 15 детей на 100 тысяч детского населения. Примерно такая же статистика и за рубежом.

—​ А выявляют заболевания на каких стадиях обычно?

— В связи с тем, что страна огромная, территории большие, расстояния между областными центрами и федеральными учреждениями достаточно большие, выявляемость, безусловно, страдает. Дети поступают в 3–4-й стадии заболевания, когда требуются очень большие усилия для того, чтобы излечить ребенка. Когда ребенок поступает на 1–2-й стадии, безусловно, там и результаты лучше, и затрат меньше, и сам ребенок легче это переносит, и прогноз значительно лучше. Но, к сожалению, страдает у нас ранняя диагностика. Хотя в последнее время, действительно, рост заболеваемости во многом связан с тем, что диагностика улучшается и развивается. Это же сказывается и на прогнозе заболевания.

— Какие сейчас актуальные цифры для детей?

— Однолетняя выживаемость для наших детей не показатель. Это взрослому интересно год прожить, а для ребенка это слишком мало. Мы берем за основной показатель пятилетнюю выживаемость, потому что, конечно, наша задача — чтобы дети выздоравливали. В зависимости от заболевания пятилетняя выживаемость может различаться. Не все, к сожалению, удается вылечить, но есть потрясающие результаты, к которым мы пришли за последние 10–15 лет, с эрой развития новых химиотерапевтических препаратов, внедрением новых методик, с появлением высокодозной химиотерапии, развитием новых методов терапии, совершенствованием технологий хирургических вмешательств — все это дало ощутимый толчок в плане выздоровления детей.

Если 40 лет назад выживали, то есть выздоравливали, 20% заболевших детей, то сейчас, если взять всю детскую заболеваемость онкологией, выздоравливают 80% детей. Понятно, что при разных нозологиях показатели варьируются. Если брать ретинобластому — злокачественное заболевание сетчатки, 92% выживаемость. Лимфома Ходжкина — тоже около 90% больных выздоравливает. Неходжкинские лимфомы — более 80%. Острый лимфобластный лейкоз научились лечить хорошо — сейчас почти 90% детей возвращаются в строй, опухоли почек — тоже 80% выздоровлений. Хуже результаты с саркомами мягких тканей и костей, не очень хорошие результаты остаются при нейробластоме — это такая специфическая опухоль детского возраста. Если стадия локализованная, без метастазов, то практически все дети выздоравливают, но если есть отдаленные метастазы, то в этом случае прогноз печальный и выживаемость низкая, несмотря на то, что проводится высокодозная терапия, и трансплантация костного мозга, и многое-многое другое, но все равно пока недостаточный процент выздоровлений. Но это пока во всем мире так.

— Насколько детям в регионах доступно инновационное лечение, те типы лечения, о которых вы сейчас говорите?

— Не все, но доступно. То, что касается стандартной химиотерапии, доступно в регионах. Обеспечение лекарствами в регионе бывает лучше, чем в федеральном центре, просто потому, что мы расходуем их в огромном количестве. В регионе же, к примеру, 30 человек в год заболевает. Безусловно, на них хватает препаратов. Но в регионе не все инновационные протоколы лечения, которые мы апробируем в федеральных клиниках, можно провести. Потому что нужен определенный уровень подготовки, определенные навыки при лечении осложнений, при сопроводительной терапии и так далее. Поэтому в сложных случаях, конечно, такие пациенты поступают к нам.

Кроме того, есть еще некоторые особенности. Например, не везде возьмут на лучевую терапию детей младшего возраста. Просто потому, что по регионам нет лучевых терапевтов, которые бы занимались детьми. Дети при таком лечении требуют особого подхода, обязательного анестезиологического пособия, ведь нужно, чтобы ребенок не двигался, различные манипуляции инвазивного характера, пункции и прочее — это все тоже под наркозом. Хотя во многих областях есть онкологические отделения либо койки, куда госпитализируют детей, и есть специалисты. Их, к сожалению, не так много, но на ту первичную работу, которая требуется, либо на проведение стандартной химиотерапии мы можем смело отправлять ребенка в регионы.

— А если до постановки диагноза? Нужно ли семье с больным ребенком ехать в Москву за подтверждением диагноза?

— Если есть сомнения в точности диагноза, проводится верификация. Региональное учреждение может прислать препараты (гистологические стекла) в федеральный центр — к нам, в ФНКЦ, МНИОИ им. Герцена или еще куда-то, где есть сильная морфологическая служба. Потому что и у нас иногда бывает, патоморфолог голову сломает, чтобы поставить правильный диагноз. Это при том, что у него совершенно сумасшедший опыт — поток больных огромный. А если это не так часто, если это детская опухоль, которую смотрит специалист в регионе, у него объективно опыта меньше, тогда могут возникнуть затруднения. Для этого и существуют референс-центры, куда можно направить препараты на пересмотр.

Кроме того, у нас существует возможность консультаций, мы очень плотно сотрудничаем с нашими коллегами в регионах. У нас сейчас продвигается телемедицина и есть постоянная связь с некоторыми регионами. Есть специальный сайт детскаяонкология.рф, куда мы выкладываем всю самую последнюю информацию. Там есть разделы для родителей и для специалистов. В разделе для врачей — какие операции проводим, какие бывают проблемы и осложнения. Постоянно проводим вебинары для врачей из регионов, рассказываем о последних достижениях, чтобы они тоже были в курсе.

— Какие последние достижения из стран с более развитой медициной удалось перенять и внедрить в России?

— Многое удается внедрить, многое разрабатываем мы сами здесь и достигаем тех результатов, которые есть за рубежом. Начнем с того, что мы стали заниматься эндоскопическими хирургическими вмешательствами. Это разработки последних лет. Мы пришли к органосохраняющим видам лечения в результате того, что удается добиться значительного сокращения опухоли лекарственным лечением.

Как это работает: раньше к нам приходили больные с огромными новообразованиями на операцию. Сейчас на первом этапе такому пациенту проводится химиотерапия, на ее фоне опухоль уменьшается — из неоперальбельного состояния ребенок переходит в состояние, когда его можно прооперировать, сохранив ему орган. Например, провести резекцию почки, щитовидной железы или печени. Очень хороших результатов сейчас мы достигли при лечении костных сарком с использованием эндопротезирования. Мы практически отказались от ампутаций — и больше 80% детей в результате эндопротезирования катаются на велосипеде, бегают, живут обычной жизнью. Многие виды диагностики стали рутинными и обычными, развивается диагностика и лечение радиоизотопами.

— Как быть с лекарственными препаратами? Насколько дженерики вообще возможно применять в детской онкологии?

— Мы готовы использовать дженерики, если они прошли клиническую апробацию, клинические испытания, показавшие, что токсичность и эффективность этих дженериков хотя бы приближена к тому, что мы видим при использовании оригинальных препаратов. Если такие препараты есть, то, конечно, они внедряются в клинику наряду с зарубежными. Но, к сожалению, таких испытаний мало, часто они недостаточно качественные. Есть ряд препаратов-дженериков, которые применяются у взрослых, пока они не пройдут апробацию там, пока фармкомитет не даст разрешения, они не будут применяться у детей. Конечно, если препарат в итоге соответствует всем стандартам, то он будет стоить дешевле, это хорошо, потому что больше детей можно будет им пролечить. Но пока таких препаратов почти нет. Мы стараемся закупать в основном зарубежные препараты, хотя это и значительно дороже.

— Есть 20%, которых вылечить не удастся. Как быть с ними?

— Этому вопросу в последние годы придается очень большое значение. Действительно, 80% детей мы уже можем вылечить, но еще 20% — уйдут. Все по-разному, кто-то будет медленно и тяжело умирать, кто-то спокойно. Чтобы было облегчение на этом этапе, развивается хосписная помощь. Если мы не можем вылечить ребенка, значит нужно создать условия, чтобы он был рядом с родными и чтобы ему не было больно, чтобы была поддерживающая терапия, дыхательная, зачастую кардиотропная. Но самое главное — чтобы не было болевого синдрома.

У нас сейчас в Минздраве появился внештатный специалист по паллиативной медицине, разработаны клинические рекомендации по ведению маленьких пациентов с болевым синдромом, по расчету доз препаратов, которые требуются для детей. Эта служба развивается и будет развиваться, без нее никак.

— Любой ли ребенок может заболеть раком?

— Да. Все под Богом ходим. Есть, конечно, определенные группы риска, так как есть определенные наследственные заболевания, которых в детском возрасте, к счастью, не очень много. Это, например, наследственная ретинобластома и наследственный медуллярный рак щитовидной железы. Мы можем их прогнозировать. Но в отношении огромного количества других заболеваний таких маркеров нет.

— Ребенок должен знать о своем заболевании?

— Малыши хоть знают, хоть не знают — им все равно, они не вникают, как это связать с прогнозом жизни и так далее. А вот что касается подростков, тут вопрос сложнее. Практически все дети, которые находятся в отделении, они понимают и знают, чем болеют. Для этого у нас существует служба психологической поддержки, она занимается ребенком и его родителями с этапа поликлиники. Много рассказывают, показывают примеры, у нас есть встречи с теми, кто победил рак, чтобы ребята видели, что это возможно. Подход, конечно, всегда индивидуальный, доктор понимает, что следует ребенку сказать и в каком объеме донести. Подростки обычно в курсе своих диагнозов. Мы сами стараемся в присутствии детей, на обходах не говорить такие слова, как "саркома", "рак", "злокачественная опухоль", "метастазы". Мы скорее скажем "заболевание", "очаг", "вторичные изменения" и так далее.

Беседовала Инна Финочка