Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева во время пандемии коронавируса не приостанавливал свою работу. Дети с гематологическими и онкологическими заболеваниями по-прежнему продолжали получать помощь в новых условиях, не прекращались и трансплантационные программы. При этом центру удалось избежать внутреннего распространения инфекции, а число заразившихся пациентов было минимальным. О том, как переносят коронавирусную инфекцию дети с онкологическими заболеваниями, связаны ли СOVID-19 и синдром Кавасаки, когда в России начнут готовить первых детских специалистов онкологов-гематологов, рассказал в интервью ТАСС президент центра, главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России Александр Румянцев.
— Александр Григорьевич, не так давно вы просили, чтобы вас освободили от должности главного детского онколога-гематолога Минздрава России. Случилось ли это?
— Нет. Произошли перемены в Минздраве, новый министр. Поскольку я опытный товарищ со стажем в 42 года, я пока остался. Мне дали задание подготовить целый ряд новых документов, связанных с порядком оказания помощи детям с онкологическими заболеваниями. Готовятся еще два специальных документа.
Это новые стандарты по специальности: мы вводим новую специальность детского онколога-гематолога. Это врач терапевтической специальности, который в основном работает с онкологическими больными. Потому что жизнь изменилась, сегодня хирургическое и лучевое лечение у детей является вспомогательным, отходит на второй план. Основная терапия — лекарственная, наблюдение за пациентами и так далее
Вот сейчас я эти документы подготовил и сдал, они проходят обсуждение и утверждение. Я надеюсь, что по завершении работы состоится мой уход и передача дел моим ученикам.
— По завершении — это в этом году?
— Ну, может быть, в этом году.
— Кстати, о новой специальности. Вы нам в феврале рассказывали, что она уже зарегистрирована в Минюсте. Есть какие-то подвижки?
— Минюст утвердил, да. Но медицинская система очень торпидная, изменения происходят небыстро. Для того чтобы все эти документы прошли подготовку, мы должны сначала в Минтруде утвердить паспорт специалиста, объединяющий две специальности клинического онколога и гематолога в педиатрии. После этого документ направляется в Минобрнауки, который утверждает учебный план для подготовки кадров по этой специальности. Люди, которые сейчас уже поступили в ординатуру для того, чтобы подготовиться в качестве специалиста, по этой специальности сегодня учиться еще не смогут.
— А когда смогут?
— Не в ближайшие два года, потому что на эту специальность будут приниматься люди только в 2022 году. Сейчас идет проводка этих всех документов.
В России в силу разных особенностей национального характера и отсутствия принятия чужих правил количество медицинских специальностей превышает в два раза их число в Европе и Америке
Например, есть специальность в нашей области "уролог-онколог", человек, который занимается онкологическими заболеваниями репродуктивных органов мужчин. Но кто он? Он должен быть первоначально урологом, а потом уже онкологом, потому что онкологические заболевания входят в систему подготовки этого специалиста. Поэтому сейчас медленно происходит согласование этих специальностей с западными стандартами. Хоть мы подписали Болонскую конвенцию по подготовке кадров, близкую к европейской, но по узким специальностям мы еще пока расходимся. В ближайшее время некоторые узкие специальности исчезнут.
Основная идея подготовки кадров в медицине состоит в том, что каждый врач должен иметь какую-то базовую подготовку. Их всего шесть — медицинских специальностей: терапевт, педиатр, хирург, акушер-гинеколог, организатор здравоохранения, и есть отдельная специальность, не во всех странах она имеется, — врач общей практики. Он отличается от всех вот этих врачей тем, что он работает "на улице". У него может быть свой офис, но на самом деле он работает в семье.
В семейную систему подготовки входит психология семьи, психология развития и старения, психология ребенка, более широкий спектр медицинских и социальных вопросов, по которым работает этот врач, включая междисциплинарную подготовку. Например, врач-терапевт — получает диплом, он может работать как врач широкого спектра. Если он хочет быть кардиологом, он должен получить второй этап подготовки. Поэтому каждый врач за рубежом имеет два сертификата — базовый и узкий. Он по базовой и узкой подготовке экзаменуется раз в пять лет в обязательном порядке. Это очень сложная ситуация, потому что врач, который является узким специалистом, уже не может сдать общий экзамен. И наоборот.
Наша специальность (детская онкология-гематология — прим. ТАСС), которую я представляю, — это очень продвинутая группа людей с точки зрения знаний, умений, и у них должна быть двойная подготовка. Нужно сначала получить диплом педиатра, а после этого — подготовку в области онкологии и гематологии. В Америке она занимает шесть лет, в Германии — десять.
— А у нас как? Сколько потребуется лет для подготовки по новой специальности?
— У нас у человека, который оканчивает педиатрический факультет детской педиатрии, это занимает от трех до пяти лет. По новой специальности нужно будет три года подготовки. Включает она в себя общую педиатрию и специализацию в области онкологии-гематологии. Если, например, человек окончил лечебный факультет, то ему нужно четыре года. Если педиатрический, то три.
— Поговорим о коронавирусе. Расскажите, пожалуйста, на опыте вашего центра, как протекала коронавирусная инфекция у детей с онкологическими заболеваниями?
— Тонкий вопрос. Вы знаете, что новая коронавирусная инфекция отличается от старых респираторных инфекций и так называемых коронавирусов с доброкачественным лечением. Всего их семь, из них четыре протекают легко и представляют клинические острые респираторные заболевания.
Новый коронавирус поражает эндотелиальные клетки, клетки сосудов. Поскольку поражаются эндотелиальные клетки терминальных сосудов, то возникает воспаление, которое носит иммунный характер и сопровождается выбросом большого количества цитокинов. Происходит так называемый цитокиновый шторм, который приводит к отеку ткани, к тому, что там нарушается свертывание крови, возникают тромбы. Человек погибает от полиорганной недостаточности.
Пациенты онкологического профиля, получающие химиотерапию, имеют супрессивную, подавляющую, функцию. У них не развивается цитокиновый шторм, поэтому у них нет вот этого конечного этапа развития коронавирусной инфекции. У них эта инфекция протекает как острая респираторная со всеми вытекающими последствиями. Эта респираторная инфекция может сопровождаться осложнениями в виде комбинации с бактериальной флорой, могут возникать банальные бактериальные инфекции, которые хорошо лечатся антибиотиками.
— То есть можно сказать, что у тех, кто проходит химиотерапию, коронавирусная инфекция протекает легче?
— Да. А у детей, как вы знаете, вообще за счет того, что у них очень ярко выражена супрессивная функция иммунной системы, не развиваются такие бурные проявления, как у взрослых, пожилых людей. У них описан так называемый Кавасаки-подобный синдром. У нас за время эпидемии было несколько пациентов, которые были инфицированы коронавирусом. Причем инфицированы за счет родителей, членов семьи. Никто из детей не погиб, никто из детей не был в летальном, тяжелом состоянии. Более того, у нас в центре идет трансплантационная программа в полном объеме, и мы один из самых крупных в Европе центров по трансплантации костного мозга у детей. Там вообще иммуносупрессия жуткая, и этого тоже нет.
Поскольку мы давно используем клеточную иммунотерапию для больных с опухолями, у этих пациентов, которые получают такую терапию, частым осложнением является цитокиновый шторм, и мы научились им владеть. Поэтому, естественно, мы были готовы к тому, чтобы оказать воздействие на наших пациентов, а также на медиков, которые попадают в эту ситуацию, наших сотрудников. Мы с первого дня использовали ингибиторы интерлейкина-6, противовоспалительного цитокина, который является, наряду с другими, основным звеном формирования цитокинового шторма. Мы также использовали плазму пациентов, переболевших коронавирусом, в качестве иммунотерапии тяжелых случаев.
Вообще этот вирус вызвал гигантское количество работ во всем мире, и сейчас вся научная пресса заполнена определенными видами исследований, которые нас очень интересуют, потому что это модели для контроля инфекции.
Сегодня эта новая инфекция заставляет нас вернуться к старым инфекциям и пересмотреть подходы к их лечению совсем на другой основе. Но само понимание того, что при этой острой инфекции не нужны иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, не надо повышать никакой иммунитет, а, наоборот, в ряде случаев надо его подавлять, — это необычная вещь, которая пришла с этим вирусом
Это же касается и других проявлений болезни.
— У вас в центре сколько было детей с коронавирусом?
— Трудно сказать, мы принимали детей из 85 регионов. Как только к нам приезжала семья, ведь это же первоначально родители заболевали, и мы таких пациентов выявляли, переводили их в специализированные учреждения. В Москве это была Морозовская больница, Тушинская детская больница. На время, пока не нормализуются анализы у заболевших родителей, потому что мы боялись возникновения внутрибольничной вспышки инфекции. Я могу ошибиться, но примерно 10–12 пациентов с коронавирусом всего у нас было. Потому что мы потом на входе, так как госпитализация у нас продолжалась, устроили ревизию всех, кто к нам приезжал, и не госпитализировали с лету. Мы контролировали и родителей, и детей. Ведь у нас очень тесное общение в центре: одновременно в нем было примерно 420 детей, и с ними такое же количество родителей, у некоторых даже по два, а также медицинский персонал, который тоже находился в постоянном контакте со всеми.
— Вы упомянули воспалительный синдром Кавасаки. Всемирная организация здравоохранения в начале июня не исключила его связи с коронавирусом у детей. Случаи его обнаружения на фоне этой инфекции были зафиксированы в Европе и США. Вы как считаете, есть ли связь?
— Судя по тем большим научным обзорам, которые публикуют, например, американцы, потому что у них вспышка Кавасаки была зафиксирована, он был ассоциированным синдромом. То есть его спровоцировал коронавирус, но аутовоспалительный ответ формирует человек. Кавасаки-синдром — это исход ответа организма человека на коронавирус. Недавно была сделана публикация для служебного пользования, где были описаны все дерматологические синдромы, которые сопровождают коронавирусную инфекцию. Оказалось, что все, что есть в дерматологии, проявляется таким образом у пациентов, которые имели эту инфекцию. Это говорит о том, что, если вы склонны к развитию псориаза, он развивается, если вы склонны к развитию атопии (синдром атопического дерматита — прим. ТАСС) или каких-то других поражений, вы их развиваете. Это ответ организма.
— Многие специалисты сейчас занимаются разработкой вакцины от коронавируса. Как вы считаете, после ее появления мы сможем быть уверены, что абсолютно защищены?
— Мы все ждем вакцины, разработки ведутся примерно в 20 коллективах в нашей стране. Но я как врач не жду стопроцентной панацеи от этих вакцинаций. Сейчас массово проводится вакцинация от гриппа, при этом количество погибших от него в мире составляет примерно 600 тыс. человек в год. То есть все равно эта ситуация есть, но мы уже к ней привыкли. Так же, думаю, мы переживем и эту инфекцию. Просто она дала нам толчок к развитию новых исследований в области искусственных вирусов, естественных вирусов, эволюции определенных патогенов.
Потому что это абсолютно точно часто будет повторяться. Почти каждый год мы имеем новые инфекции, связанные с тем, что меняется среда обитания
— Вы со мной без маски сейчас общаетесь. Не боитесь?
— Я в машине ее оставил, потому что спешил, думал, что опаздываю. Я ехал к вам в ТАСС полностью экипированный. Но видите, вы в маске. Мы с вами держим дистанцию, заражение в основном происходит через верхние дыхательные пути. Я думаю, что все в той или иной мере столкнутся с этой инфекцией. Ее иногда сравнивают с точки зрения патогенеза с туберкулезом, потому что нет ни одного человека, который не был бы инфицирован, но большинство из них не болеет. Им болеют там, где есть высокая концентрация туберкулезной палочки, — в тюрьмах, местах скопления людей. В обычной жизни это практически никогда не происходит.
Беседовала Виктория Скутина