Система здравоохранения США существенно отличается от привычной для россиян и большинства европейцев и является одной из самых сложных в мире. До 2010 года в США не существовало обязательного медицинского страхования, однако после его введения проблем у американцев не убавилось, а по большому счету — даже стало больше.
История и реалии
Чтобы лучше понять ситуацию в сфере оказания медицинских услуг в США, следует совершить небольшой экскурс в историю. Если в подавляющем большинстве государств мира, в том числе и в России, каждый гражданин, пусть и прождав неделю или даже пару месяцев в очереди, может рассчитывать на бесплатный прием специалиста, оплаченный социальным налогом, то в Соединенных Штатах у многих этой возможности нет.
Обращаться напрямую в медучреждения, чтобы записаться на платный прием, для большинства жителей США — непозволительная роскошь. Поэтому уже исторически между американцами и больницами или поликлиниками стоят посредники в лице частных страховых компаний.
Однако и покупка медстраховок напрямую является дорогим удовольствием, поэтому граждане США преимущественно или получают медицинскую страховку за счет работодателя, или покупают полис через него же за более оптимальную цену. Последняя представляется возможной из-за того, что крупные компании чаще всего договариваются со страховщиками о привлекательных ценах на полисы, покупая их "оптом". Для работодателей приобретение или частичная оплата страховки сотрудникам выгодна и сулит некоторое уменьшение налогов, так как вклад в соцпакет граждан вычитается из доходов, подлежащих налогообложению.
В итоге покупка или частичная оплата медицинской страховки стала отличным способом для работодателей привязать к себе работников. Причем если молодых и здоровых сотрудников страховкой не удержишь, то те, кому за 35, несколько раз подумают, прежде чем менять место работы, особенно если страховой план покрывает и лечение членов его семьи.
Первое и единственное до 2010 года значительное изменение в сфере здравоохранения произошло в 1965 году при 36-м президенте США Линдоне Джонсоне. Тогда вступили в силу две программы — Medicaid и Medicare. Первая направлена на оказание медицинской помощи малообеспеченным слоям населения, вторая — на оказание медпомощи пожилым людям и инвалидам. Однако кардинально все равно ничего не изменилось.
С середины 80-х годов прошлого столетия и вплоть до 2010 года стремительно росло число американцев, у которых нет вообще никакой медицинской страховки. В 2008 году, по разным оценкам, в стране было порядка 15% незастрахованных граждан (около 46 млн человек). Люди из этой категории в США фактически не могут получить никакую медицинскую помощь, так как обращаться без страховок к врачам в большинстве случаев им не по карману.
Другой проблемой на протяжении долгих лет оставался вопрос "уже имеющихся заболеваний" (pre-existing conditions). К примеру, если человек уже страдает от какого-либо тяжелого недуга и это зафиксировано в записях врачей, то страховая компания в рамках договора не будет покрывать лечение этого заболевания или вообще откажется заключать с ним договор. Этот вопрос делает зависимость работника от работодателя еще более ужасающей: если человек серьезно заболел и проходит лечение, то сменить место работы он, скорее всего, не сможет, так как расторжение страхового договора может привести к тому, что в дальнейшем ему придется платить за лечение из своего кошелька. Среднестатистический американец этого себе позволить, разумеется, не может.
Введенные в 1965 году программы поддержки малоимущих и стариков с каждым годом требуют все больше средств из федерального бюджета и существенно влияют на увеличение госдолга США. Однако самая печальная тенденция заключается в том, что неизменно повышаются цены на предоставляемые услуги врачей, а качество этих услуг постоянно падает. Ежегодно растут также и очереди на прием к врачу, все более ощутима нехватка медиков в стране.
Реформировать сферу пытались неоднократно, однако удалось сделать это лишь предыдущему президенту США Бараку Обаме, который фактически впервые ввел в стране всеобщее медицинское страхование. Между тем эта формулировка означает вовсе не получение знакомого россиянам страхового полиса однократно и бесплатно, а фактически предполагает навязывание платной страховки всем слоям населения.
Особенности Obamacare
Попытка Билла Клинтона провести через конгресс реформу здравоохранения с треском провалилась, а заступивший на высший государственный пост в 2001 году Джордж Буш — младший внимания проблеме не уделял. Во многом это обстоятельство определило в 2008 году победу Обамы на президентских выборах, так как вопрос здравоохранения у американцев стоял очень остро.
Поскольку введение государственного страхования в США невозможно по целому ряду экономических причин, перед Обамой стояла задача представить альтернативу этой системе, сократив число незастрахованных американцев и дав возможность тяжелобольным людям получить помощь специалиста. В чем заключалась главная идея реформы президента-демократа? Обязать страховые компании оказывать помощь людям с "уже имеющимися заболеваниями", ввести более или менее одинаковую плату за страховку для всех американцев, а также — субсидии для тех, кому средств для покупки стандартного плана не хватает.
Реализована реформа под названием Affordable Care Act (или Obamacare) была следующим образом. С 2013 года каждый американец обязуется покупать медстраховку, а те, кто отказывается от ее приобретения, платят штраф, не превышающий среднюю стоимость полиса. Если тому или иному лицу не хватает средств для покупки страховки, то государство субсидирует ее приобретение. Между тем в случае получения субсидий американец обязан покупать ее на специально организованных биржах. Они были созданы на федеральном уровне и на уровне штатов.
Работодателям и страховым компаниям после вступления в силу положений Obamacare запрещается отказывать в предоставлении полиса тем, кто уже тяжело болен. Компании со штатом более 50 человек обязуются приобретать медстраховку сотрудникам. Предпринимателям при этом предоставляются субсидии для страхования сотрудников, но если организация отказывается оформлять страховку работнику, то она также платит штраф.
Страховщикам предъявили и ряд других условий. Так, в соответствии с положениями Obamacare, любой страховой план должен включать как минимум оказание неотложной помощи, лечение рака, ежегодную диспансеризацию, оплату лекарств по рецептам и консультации у психиатра. Помимо этого, государство пошло навстречу женщинам и заставило страховщиков включать в обязательные планы оплату контрацептивов и ведение беременности.
В рамках реформы программа по оказанию медуслуг малоимущим жителям страны Medicaid стала покрывать значительно большее число людей почти во всех штатах. Что касается пожилых граждан, то, если раньше страховые компании могли увеличивать стоимость полиса для стариков на свое усмотрение, теперь им запрещено умножать стоимость более чем в три раза.
По замыслу Обамы, реформа должна была развернуть в сторону понижения кривую медицинских расходов, причем как для самих американцев, так и для государства. Однако все получилось с точностью до наоборот: расходы на Medicaid и Medicare росли немыслимыми темпами (с 2014 по 2015 год они увеличились на 13%, по данным Бюджетного управления конгресса), еще с большей скоростью начали расти страховые взносы граждан.
К чему привела реформа
Свою основную задачу Affordable Care Act выполнило: незастрахованных американцев в самом деле стало меньше. Однако Obamacare негативным образом сказалась на людях, вообще никогда в страховке не нуждавшихся, и тех, кто страховые взносы платил и раньше, но теперь стал отдавать страховщикам куда больше.
Почему увеличились расходы американцев? Застрахованных людей стало на несколько миллионов больше, пакеты услуг, которые теперь обязаны оказывать медучреждения, расширились. Кроме того, число пациентов клиник возросло из-за обязательств обслуживать людей с "уже имеющимися заболеваниями" и бедняков. Это привело к колоссальному росту издержек медицинских учреждений, что неизбежно повлекло за собой рост страховых взносов практически на всех планах покрытия, хотя Обама обещал обратную тенденцию. Этот скачок цен не стал чудовищным только благодаря еще одному положению Obamacare: страховые компании обязали тратить не менее 80–85% выручки на оплату лечения клиентов.
По данным Бюджетного управления конгресса США, с 2010 по 2015 год стоимость страховых взносов выросла в среднем на 31%. За этот же период средний рост зарплат американцев составил 7,8%. В результате рост доходов людей полностью "съедался" ростом страховых взносов.
Государственные субсидии на покупку медстраховок на деле стали расхолаживать людей, которые начали или меньше работать, или оставаться на малооплачиваемой работе. Причина проста — чем ниже зарплата, тем больше помощь государства.
Все негативные последствия реформы продолжают подогревать недовольство населения страны.
Согласно апрельским опросам социологической службы Gallup International, только 26% респондентов хотели оставить Affordable Care Act в нынешнем виде, в то время как 40% видели необходимость в значительных изменениях и 30% — хотели полной отмены реформы.
На выборах люди отдали предпочтение Дональду Трампу в том числе и из-за его главного предвыборного обещания — "отменить и заменить" Obamacare. Вместе с тем на деле план Трампа заключался не в полной ликвидации всей реформы, а в отмене только ряда положений и внесении изменений в другие ее пункты.
В чем заключается новая реформа?
Разработка в конгрессе США законопроекта об отмене ключевых положений Obamacare началась еще до инаугурации Дональда Трампа. Впоследствии республиканцами в нижней палате конгресса была разработана новая реформа здравоохранения под названием American Health Care Act, вокруг которой шли ожесточенные споры. Законопроект несколько раз перерабатывался и со второго раза был принят палатой представителей. Инициатива перешла к сенату, после которого документ изначально должен был направляться на подпись президенту, однако здесь на планах по отмене Obamacare практически был поставлен крест.
Реформа, разработанная республиканцами палаты представителей, виделась несколько более радикальной, то есть предполагала более существенные изменения в структуре Obamacare. Однако даже с учетом того, что сенаторы предложили откат реформы Obamacare лишь "по минимуму", инициатива провалилась.
• Во-первых, подразумевалась отмена обязательного страхования работодателями своих сотрудников и личное обязательство граждан покупать страховку.
• Во-вторых, предлагалось наделить власти штатов полномочиями по своему усмотрению исключать из обязательных страховых планов оплату ведения беременности и контрацептивов.
• В-третьих, выдвигалось предложение разрешить страховым компаниям брать со стариков не в три, а в пять раз больше денег за страховку.
• В-четвертых, с 2020 года сократить федеральную поддержку штатов по программе оказания медпомощи малообеспеченным гражданам.
Кроме того, реформа подразумевала отмену штрафа, который американцы обязаны выплачивать за отсутствие страховки.
Что касается "уже имеющихся заболеваний", то здесь сенат предлагал оставить в силе обязательство страховых компаний покрывать расходы на лечение заболеваний, имевшихся до заключения контракта, однако страховщикам дать право подавать запрос федеральному правительству на сокращение оказываемой помощи до оплаты лекарств. Палата представителей хотела оставить этот вопрос на откуп правительствам штатов. Кроме того, сенат предлагал не упразднять систему бирж, на которых граждане могут покупать страховку.
Предложенная Трампом и республиканцами схема имеет свои недостатки. Причем во многом недостатками они стали считаться ввиду того, что люди начали привыкать к принципам Obamacare. Так, например, обязательством работодателей предоставлять медицинское страхование сотрудникам стала активно пользоваться молодежь и многие другие американцы, которые и вовсе забыли про оплату медицинских расходов, оставшихся на плечах работодателей.
Провал инициатив
Примечательно, что каждый выдвигаемый вариант законодательной отмены Obamacare оценивался независимым Бюджетным управлением конгресса, который прогнозировал в числе прочего существенное увеличение незастрахованных американцев. Так, например, один из последних предложенных сенаторами-республиканцами вариант отката Obamacare привел бы к повышению числа незастрахованных американцев на 27 млн к 2026 году. Эти цифры произвели сильное впечатление на общественность, однако в действительности увеличение числа незастрахованных и подразумевалось самой идеей отмены Obamacare, ведь Трамп и боролся за отмену обязательства покупать страховку, которое с многих людей сняли бы.
В конце июля, когда сенаторам, казалось бы, дали зеленый свет для дебатов по отмене Obamacare и голосованию за разные его варианты, вопрос представлялся решенным. Однако неожиданно и для Трампа, и для общественности, и даже для многих республиканцев в конгрессе все предложенные инициативы провалились и не прошли голосование. Причем примечательно, что сенаторам не удалось утвердить даже самый скромный план по отмене реформы Обамы, который и сами законодатели нарекли "тощей отменой". После провала голосования по этому варианту сенаторы фактически признали свое поражение и на сегодняшний день приостановили работу по реформе здравоохранения. "Нет никаких дальнейших шагов", — сказал в конце июля сенатор-республиканец Ричард Берр, отвечая на вопрос о том, что теперь намерены делать законодатели.
Американский конгресс в августе традиционно уходит на парламентские каникулы, которые продолжаются до начала осени. Уход законодателей на отдых после полного провала реформы системы медицинского страхования сильно подмочил репутацию как Трампу, так и республиканцам, которые показали не только неспособность представить удобоваримый вариант законопроекта, но и отсутствие единства в партийных рядах.
Как сообщила газета Politico со ссылкой на источники в конгрессе, Трамп может попытаться изменить что-либо в системе здравоохранения США посредством подписания исполнительного указа, однако на сегодняшний день, по мнению экспертов, такой вариант если и возможен, то, вероятнее всего, будет осуществлен не раньше сентября.
Из всего вышеизложенного следует сделать как минимум один вывод: реформа системы здравоохранения, проведенная прежним президентом Бараком Обамой, хотя и имеет свои недостатки, помогла миллионам американцев, не имевших достаточных средств для доступа к медпомощи, начать получать ее. Решение о лишении этих миллионов обретенной возможности не рискуют принять ни демократы, ни республиканцы, ведь среди тех, кто теперь получил медицинскую страховку, есть и бедняки, и безработные, нуждающиеся в помощи.
По мнению американских экспертов, Трамп и республиканцы в последнее время сделали из отмены Obamacare самоцель, отказываясь работать над заменой слабых мест Affordable Care Act. "Если американские сенаторы не могут утвердить то, над чем они работают на сегодняшний день, то им следует попросту немедленно отменить [Obamacare], а заменить ее когда-нибудь позже", — отмечал Трамп в конце июня, фактически подтверждая точку зрения, что он главным образом стремится выполнить свое предвыборное обещание об отмене нынешней системы, но пока не предусмотрел, что предложить взамен.
"Пусть Obamacare рухнет сама", — неоднократно повторяет Трамп в своих выступлениях и сообщениях в Twitter. На сегодняшний день никаких предпосылок к этому нет.
Борис Макаров