Рак: приговор или диагноз

Ежегодно 4 февраля отмечается Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями (World Cancer Day). В России и во всем мире число онкологических заболеваний неуклонно растет. Согласно официальной статистике Всемирной организации здравоохранения, за последние 10 лет число онкобольных увеличилось на 25,5%. Причем более половины случаев диагностируются на 3-4-й стадиях, когда говорить можно уже не о лечении, а о продлении жизни и симптоматической помощи.

По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 20 лет число новых случаев заболевания возрастет примерно на 70%.

Рак на втором месте среди причин смерти

По данным Онкологического института им. П.А. Герцена, на 2012 год удельный вес смертности от онкологии в России составил 15% и занял второе место после сердечно-сосудистых заболеваний.

"В наибольшей степени выявляемость злокачественных опухолей зависит от организации и правильного выполнения скрининговых программ. Когда человек сам обращается к врачу с жалобами, и у него обнаруживается опухоль, или когда новообразование выявляется во время профосмотра — это всегда уже выраженная форма болезни. Наша же сверхзадача — активно обследовать людей определенных возрастных категорий, а также тех, кто имеет профессиональные, наследственные или иные риски развития онкозаболеваний, чтобы выявить не просто ранние и бессимптомные, а доклинические формы рака, и своевременно начать лечить", — рассказал ТАСС главный внештатный онколог Министерства здравоохранения РФ, директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Михаил Давыдов.

По словам заместителя директора Федерального центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева, члена экспертного совета благотворительного фонда "Подари жизнь" Алексея Масчана, проблема выявляемости и статистического учета пациентов с онкологией характерна не только для России, но и для всего мира.

По мнению специалиста, это связано с тем, что люди, страдающие от онкологического заболевания, часто могут не регистрироваться как больные раком. "Проблема учета пациентов с онкологией не такая простая, и далеко не во всех развитых странах существует полная статистика и учет в масштабе национального регистра", — добавляет онкогематолог.

С другой стороны, Масчан видит проблему учета и в том, что система медицинской помощи не единая. "Кто-то лечится в частных клиниках, кто-то в муниципальных, кто-то в академических центрах. Учесть всех пациентов практически невозможно", — пояснил он.

Проблемы диагностики

Среди причин, из-за которых растет заболеваемость и смертность, на первое место специалисты ставят халатное отношение большинства пациентов к собственному здоровью. Диспансеризацию, плановые осмотры и тестирование на онкомаркеры по достижении пороговых возрастных показателей (например, 35 лет — для рака молочной железы у женщин и 40 лет — для проверки на рак простаты у мужчин) делает далеко не каждый.

"Давно сформированы и обоснованы скрининговые программы для разных видов онкопатологии: для рака легкого — одна, для рака толстой кишки — другая, для рака молочной железы, рака матки, рака желудка и так далее — свои. Данная задача не для первичного звена здравоохранения, а для противораковой службы. Но реализация таких программ требует серьезного финансирования", — считает Давыдов.

В то же время, по словам Масчана, далеко не все виды рака можно выявить на ранних стадиях просто потому, что многие виды злокачественных новообразований развиваются стремительно.

"Например, опухоли системы крови. Они практически всегда выявляются на поздней стадии, — добавляет врач. — Рак легких тоже далеко не всегда можно выявить рано, потому что он развивается довольно быстро. Это проблема не только организационная, но и концептуальная. Потому что те методы скрининга, которые существуют, не позволяют выявить огромное количество раков на ранней стадии".

При этом проблема раннего выявления зависит не только от высокотехнологичного оборудования для диагностики.

"Это мировая проблема, и она не только инструментальная. Это проблема поиска маркеров в сыворотке крови и их визуализация. Что такое выявить опухоль на ранней стадии — на какой на ранней? Скажем, когда опухоль весит 10 грамм, она уже может метастазировать. Попробуй ее найти, добраться и вырезать. Проблема раннего выявления хороша только тогда, когда есть надежные инструменты для того, чтобы на ранней стадии ее еще и радикально удалить или вылечить препаратами", — поясняет Масчан.

Мифы и страхи

Большинство людей считают рак безусловно смертельным заболеванием. Существует значительное количество мифов и страхов, связанных с онкологическими заболеваниями. Конечно, они во многом обусловлены тем, что смертность от злокачественных заболеваний крайне высока, если рак обнаружили на поздней стадии. Именно поэтому большинство людей так боятся рака, и эти страхи поддерживаются из поколения в поколение.

При этом многие специалисты, в том числе ВОЗ, уже давно ставят онкологию в один ряд с такими заболеваниями, как сахарный диабет, по критерию хронификации. Это значит, что жизнь человека с онкологическим заболеванием, безусловно, диаметрально меняется, но он может жить с этим диагнозом достаточно долго.

"Остальное — поддержание, потому что болезнь может протекать волнообразно, за ремиссиями могут следовать рецидивы. Так может длиться годами. При наличии условий для лечения, конечно”, — добавляет специалист.

Детская онкология

По словам главного внештатного детского онколога Минздрава РФ Владимира Полякова, в каждом регионе — в области, в крае, республике — имеется детское онкологическое отделение 2-го уровня, куда направляются дети для обследования и уточнения диагноза при подозрении на опухолевую патологию. По возможности помощь оказывается на местах.

В случаях, если объем помощи, сложность и нестандартность случая, недостаточная квалификация местного персонала не позволяют провести лечение на местах, пациент направляется в федеральное учреждение. Там ему может быть оказана любая высокотехнологичная помощь, включая высокодозную полихимиотерапию, трансплантацию костного мозга, проведение сложнейших расширенных радикальных хирургических вмешательств при любой локализации опухоли, эндохирургические вмешательства, современную лучевую терапию и другую помощь.

Онкологические заболевания у детей имеют свойство развиваться стремительно. Именно поэтому специалисты придают особое значение так называемой онкологической настороженности врачей первого звена — районных педиатров.

"При строгом соблюдении интервалов в лечении, проведении полноценных курсов полихимиотерапии, радикального хирургического вмешательства и адекватной лучевой терапии количество рецидивов существенно уменьшается", — добавляет детский онколог.

Он также отмечает, что за последние годы в лечении детской онкологии появилось большое количество новых технологий и препаратов — в области цитогенетики, иммунофенотипирования, иммуноцитохимии, в диагностике и многих других.

В свою очередь, онкогематолог Алексей Масчан отмечает, что в подходе к лечению детской онкологии принципиальное значение имеет мультидисциплинарный подход, когда за состоянием ребенка одновременно следят все специалисты, задействованные в лечении болезни. "У нас есть такая возможность — при лечении детей вовлечь в этот процесс всех специалистов, которые должны быть вовлечены в этот процесс", — поясняет Масчан.

По его словам, именно такой подход позволяет снизить риск неблагоприятного исхода течения болезни, а также позволяет уменьшить вероятность рецидивов.

Ситуация с доступностью помощи в РФ

Высокотехнологичная медпомощь в системе ОМС

По словам заместителя генерального директора Национального медицинского исследовательского радиологического центра Минздрава РФ Галины Алексеевой, вопрос о доступности высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) для россиян неоднозначен.

В погружении ВМП в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) есть свои очевидные плюсы: тариф на ВМП, финансируемую за счет средств территориальных фондов ОМС, выше, чем тарифы на оказание остальной специализированной помощи. Это поможет приблизить ВМП к больным, которым теперь не придется ехать за тысячу километров от дома в федеральные центры для получения определенной части помощи при онкологии.

При этом Алексеева отмечает, что у этой меры есть и определенные недостатки.

"Число онкобольных в стране растет — не потому, что медицинская помощь приходит поздно, а потому, что онкопатология растет прямо пропорционально возрасту. Продолжительность жизни в нашей стране постепенно увеличивается, а значит, и финансирование также должно расти", — считает Алексеева.

"А ведь именно это произошло в 2015 году в регионе, с фондом ОМС которого наше учреждение заключило прямой договор на оказание специализированной, в т. ч. высокотехнологичной медицинской помощи (не хочу называть регион), когда при увеличении объемов больных, направленных в наш институт, комиссия фонда уменьшала тариф, т. е. стоимость лечения на одного больного. Вот этого допускать нельзя", — добавляет Алексеева.

Онкогематолог Алексей Масчан также считает, что в связи с погружением ВМП в систему ОМС могут возникнуть сложности. "Мы столкнулись с совершенно безумно низкими тарифами в ОМС — они в пять-шесть-десять раз ниже, чем истинная стоимость лечения больного. Это не порождает ничего, кроме шулерства и манипуляций с этими тарифами", — рассказал он.

Сертификация лекарств

Сложности есть и с доступностью лекарственных препаратов. Так, с 1 января 2016 года у иностранных фармацевтических компаний начались сложности с регистрацией лекарств в РФ. Причем речь идет не только о новых препаратах, но и о тех, которые применялись в РФ на протяжении многих лет и аналогов которым не существует.

Теперь для того, чтобы препарат поступил в аптеки на территории РФ, он должен иметь подтверждение соответствия российским стандартам качества. Проблема заключается в том, что Минпромторг пока не наделил полномочиями подведомственные организации для выдачи подобных сертификатов.

Масчан также считает, что импортные лекарства, которые применяются в РФ десятилетиями, условия производства которых не менялись и в отношении которых никогда не возникало проблем с их качеством, вообще не нуждаются в дополнительной пересертификации. "Эти препараты никакого отношения к импортозамещению могут не иметь, потому что никаких аналогов им не существует, и никто их не собирается создавать", — поясняет врач.

Паллиативная помощь

Тему паллиативной помощи и сохранения качества жизни до самого конца, даже когда понятно, что он может наступить скоро, в России начали обсуждать всего несколько лет назад.

В 2013 году паллиативная помощь стала государственной заботой — 21 декабря 2012 года вышел приказ Минздрава о порядке оказания паллиативной медицинской помощи, в котором содержится нормативная база для создания специализированных отделений, а также новые нормативы по дозировкам наркотических обезболивающих. Важно отметить, что в целом паллиативная медицинская помощь касается не только онкологических пациентов.

Паллиативная помощь пациенту в терминальной, неизлечимой стадии рака направлена на облегчение болевого синдрома, на психологическую помощь самому пациенту и его близким.

На данный момент, по данным Миздрава РФ, объемы паллиативной помощи продолжают увеличиваться. "В 2014 году паллиативная медицинская помощь больным оказывалась на 5250 койках, в то время как в 2013 году — всего на 2942 койках. В 2014-м число пролеченных больных на паллиативных онкологических койках составило более 41 тыс. человек, на паллиативных койках — 56,3 тыс. человек", — сообщили в ведомстве.

При этом актуальной остается проблема с назначением и формами наркотикосодержащих обезболивающих препаратов. По словам экспертов, несмотря на позитивные изменения в законодательстве, такие, как увеличение срока действия рецепта и дозировок, большинство врачей, особенно в регионах, по-прежнему крайне неохотно выписывают обезболивающие.

Зачастую проблема может быть и в том, что врачи в региональных больницах не обладают достаточными знаниями для того, чтобы подобрать схему обезболивания каждому конкретному пациенту. В этом случае на помощь приходят врачи федеральных центров и медицинские эксперты благотворительных фондов. "Иногда врач просто не знает, что делать c пациентом, здесь нужно оговориться, что в основном это происходит в случаях с паллиативными пациентами. Нередко врачам в регионах требуется консультация специалиста из Москвы, чтобы назначить то или иное обезболивающее", — рассказала в интервью ТАСС директор благотворительного фонда "Подари жизнь" Екатерина Чистякова.

До недавнего времени паллиативную помощь в РФ оказывали лишь в хосписах, однако теперь, согласно закону, помощь может оказываться и амбулаторно, и при участии выездных служб. При этом в ведомстве уточнили, что в 2015 году тенденция на увеличение числа коек, в том числе сестринского ухода, продолжилась. "Также в 2013 году развернуто 20 415 коек сестринского ухода, на которые поступило 215,3 тыс. пациентов. В 2014 году было 20 323 койки данного профиля, на которых было пролечено 223,4 тыс. пациентов", — сообщили в Минздраве.

В подготовке материала принимали участие Инна Финочка, Тамара Казарина, Илона Грибовская