Медицинское обслуживание в России постепенно становится все более "оцифрованным". С августа целый ряд частных поликлиник получили право в рамках эксперимента оказывать услуги с помощью телемедицины, а в ревматологических и нефрологических центрах Москвы начал работу телемедицинский сервис, с помощью которого врачи могут проводить дистанционные консультации для выписки пациентам электронных рецептов.
Насколько охотно россияне пользуются сегодня этой услугой, какие риски могут быть в ней заложены для потребителя и как выглядит портрет среднестатистического телепациента, читайте в материале ТАСС.
Как показывает исследование, проведенное в 2023 году Научно-исследовательским центром социально-политического мониторинга ИОН РАНХиГС, на сегодняшний день каждый четвертый россиянин в возрасте 18+ хотя бы раз использовал возможности телемедицины для получения различных медицинских услуг (помощи). За последний год доля таких граждан выросла на 2,2 процентного пункта (п.п.). В одной только Московской области с начала года было проведено более миллиона консультаций.
Что такое телемедицина?
Российское законодательство оперирует термином "телемедицинские технологии". Под ними подразумеваются "информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента".
Проще говоря, это возможность получать и оказывать определенные медицинские услуги без очной встречи сторон — по интернету или с помощью какого-то иного способа связи. "В некотором смысле и вызов скорой помощи — это телемедицина, потому что сначала вы получаете по телефону некую первичную консультацию, — говорит президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — Или, например, еще 10 лет назад один анестезиолог-реаниматолог показывал мне свой телефон, где у него отслеживалось онлайн текущее состояние пациентов, находящихся в реанимации. При необходимости он мог связаться с ассистентами, чтобы они внесли необходимые коррективы".
Как следует из определения, приведенного выше, телемедицина имеет два направления: "врач-пациент" и "врач-врач". В первом случае речь идет об оказании помощи гражданину, обратившемуся к специалисту. Во втором — о возможности уже самих докторов получать профессиональную помощь от коллег, находясь друг от друга на удалении.
Этапы развития телемедицины в России
"Можно сказать, что развитие телемедицины началось еще в Советском Союзе, — говорит руководитель комитета "Интернет+медицина" Института развития интернета Георгий Лебедев. — С 1961 года, когда начались космические полеты, самочувствие космонавтов отслеживалось дистанционно. И чем дольше они оставались на орбите, тем чаще использовалась телемедицина".
Что касается новейшей истории, то знаковой точкой для развития телемедицины в России можно считать начало 2016 года. Хотя еще в 2001 году термин "телемедицинские технологии" фигурировал в различных ведомственных документах — например, в приказе Минздрава РФ "Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации". Но именно в феврале 2016-го Минздрав разместил официальное уведомление о начале подготовки соответствующего законопроекта. На подготовку нормативной базы потребовалось больше двух лет, но в итоге в 2018–2019 годах был принят целый пакет документов, регулирующих возможности телемедицины. Главным из них следует назвать вступивший в силу с 1 января 2018 года закон, регулирующий вопросы "применения информационных технологий в сфере охраны здоровья", а также постановление правительства РФ "О единой государственной информационной системе в области здравоохранения". Федеральный закон предусматривал возможность проведения врачами дистанционных консультаций и выписку электронных рецептов.
Телемедицина развивалась хорошими темпами. По данным исследовательской компании BusinesStat, с 2017 по 2019 год число медицинских телеконсультаций выросло почти в 6 раз, превысив в итоге миллион обращений в год.
В феврале 2020 года стало известно о поправках в закон "Об основах охраны здоровья граждан", которые разработал Совет по развитию цифровой экономики при Совете Федерации. Проект давал российским врачам право ставить предварительные диагнозы и назначать лечение удаленно.
А затем наступила пандемия.
В ноябре 2020 года Минздрав выпустил приказ о возможности лечения с помощью телемедицины зараженных COVID-19. Поликлиники и врачей, работающих на удаленке, должны были оснастить необходимым оборудованием для общения с пациентами, а докторам предоставили возможность удаленно назначить необходимые исследования и выписывать справки и медицинские заключения (в электронном виде).
Карантинные меры дали дополнительный мощный толчок развитию "врачеванию на расстоянии". В 2020 году телеком-консультаций было организовано в четыре раза больше, чем в 2019 году, — 4,51 млн. А в 2021 году этот показатель приблизился к 5 млн, — гласят данные BusinesStat.
Что может телемедицина?
С помощью телемедицины врач, общаясь с пациентом, может сделать следующее:
- дать ему консультацию о том, к какому специалисту следует обратиться, а также какие анализы сдать;
- назначить дополнительные исследования или анализы;
- в электронном виде выдать справку, открыть, продлить или закрыть больничный.
А вот чего врач не может сделать по удаленке, так это поставить диагноз и выписать на этом основании рецепт. В любом случае пациенту придется сначала прийти на личный прием в клинику. После очного посещения у врача появится еще несколько "телеметрических" возможностей:
- продолжить наблюдение за самочувствием пациента;
- корректировать назначенное [на очном приеме] лечение;
- выписывать электронные рецепты на назначенные очно лекарства.
Отдельно надо заметить, что для получения доступа к телемедицине и пациенту, и врачу необходимо иметь аккаунт на портале "Госуслуги". На портале можно выбрать, какая именно услуга нужна: первичный онлайн-осмотр и консультация или продолжение наблюдения, получение справки или рецепта. "Как только на "Госуслугах" появится значок — записаться на прием лично или записаться на онлайн-прием, где надо будет просто поставить галочку, то любой пациент сможет из дома получить консультацию. Правда, для этого необходимо, чтобы у каждого врача было в кабинете соответствующее оснащение и кабинет был подготовлен к проведению таких консультаций", — рассуждает Георгий Лебедев.
Еще одним направлением телемедицины является наблюдение за тяжелыми больными. Как рассказывают эксперты, этот процесс идет не так быстро, как хотелось бы, но ожидают, что мониторинг состояния больного на дому также в скором времени станет намного более распространенным. В частности, летом 2022 года Минздрав объявил о запуске проекта по дистанционному мониторингу пациентов с хроническими заболеваниями — "Персональные медицинские помощники". У пациента устанавливается специальный программно-аппаратный комплекс, который позволяет отслеживать состояние пациента по какой-либо болезни, а данные передаются лечащему врачу или в диспетчерский центр.
А чуть раньше, в мае 2022-го, АО "ГЛОНАСС" и "Полимед" заявили, что создадут новую телемедицинскую платформу "ГЛОНАСС Забота", которая позволит увеличить в пять раз, до 2,5 тыс. видов, количество лабораторных исследований, доступных жителям всех регионов России.
Текущее состояние
С августа нынешнего года для целого ряда частных поликлиник постановлением правительства был введен экспериментальный правовой режим (ЭПР), расширяющий возможности дистанционного взаимодействия врача с пациентом с использованием телемедицинских технологий. В рамках эксперимента врачи частных клиник смогут предоставлять консультации пациентам из разных городов и регионов, назначать или корректировать лечение, а также выписывать рецепты на лекарства, если они не были выписаны на очном приеме. "ЭПР — это возможность вести пациента на всем пути его заболевания. Удобный инструмент общения с врачом позволяет пациенту заботиться о себе и своем здоровье без стресса визита в клинику", — считает генеральный директор медтехкомпании "Доктор Рядом" Александр Андреев.
В свою очередь, Александр Саверский более скептически смотрит на эксперимент: "Телемедицина развивается разными путями, в том числе и таким. Но прорывов от него я не жду". В качестве одного из примеров он приводит возможность пациента обратиться к другому врачу (но в рамках той же сети клиник) для корректировки поставленного диагноза. "Вы часто сталкивались с тем, что врачи корректируют даже свой собственный диагноз? А тут им предлагается брать ответственность за чужой, причем сделанный коллегами из их же структуры. Я крайне сомневаюсь, что они на это согласятся", — говорит эксперт.
А вот к идее включения услуг телемедицины в сферу обязательного медицинского страхования (ОМС), которая не первый год обсуждается на уровне правительства, эксперты относятся одобрительно. Напомним, что весной 2022 года премьер-министр Михаил Мишустин дал поручение Минздраву и Минцифры проработать с ФОМС вопрос целесообразности включения телемедицины в качестве отдельной услуги в систему ОМС. Георгий Лебедев в свою очередь напоминает, что Минздраву поручено также разработать методику включения в клинические рекомендации систему поддержки принятия врачебных решений искусственным интеллектом, который тесно связан с телемедициной. По его мнению, как только в клинических рекомендациях появятся эти понятия, то можно будет вводить услугу телемедицины, которая будет оплачиваться из системы ОМС. В свою очередь генеральный директор медтехкомпании "Доктор Рядом" Александр Андреев отмечает важность и нужность этого шага, но считает, что у него должна быть иная логика, нежели в коммерческом сегменте, где клиент платит деньги и волен выбирать, в какой форме хочет получить обслуживание.
"В период пандемии ковида, когда мы как компания совместно с ВЭБ запускали бесплатные онлайн-консультации для граждан, мы наблюдали колоссальный всплеск. Десятки тысяч консультаций в месяц, и это при условии ограниченного пиара, — рассказал он ТАСС. — Но если запустить аналогичный проект на уровне ОМС, то система здравоохранения просто захлебнется в консультациях формата "мне только спросить". В ОМС точно нужно иметь другой путь".
Портрет телепациента
Как отмечается в исследовании РАНХиГС, наблюдается постепенное увеличение готовности россиян использовать телемедицинские технологии при обращении за консультацией к врачам. Если в 2021 году такую практику допускали для себя 33,3% респондентов (сумма ответов "да, однозначно" и "скорее, да"), в 2022-м — 37,5%, то в 2023-м — уже 40,2%.
Чаще возможностями телемедицины пользуются граждане в возрасте от 25 до 40 лет, причем женщины в этом вопросе активнее мужчин. "Так как телемедицина — это технологии, то, конечно, есть уклон в сторону молодого населения и преимущественно женского пола. Это связано с тем, что женщины в целом более трепетно относятся к своему здоровью, а зачастую они же проводят консультации для своих детей", — поясняет тенденцию Александр Андреев.
Также среди характерных черт пациента отмечается наличие высшего образования и занятость преимущественно в сфере умственного труда, возможность работать дома или вообще иметь частную практику.
Что касается конкретных услуг, по которым пациенты прибегают к дистанционным обращениям, то исследователи отмечают, что пока превалируют так называемые формализованные процедуры: получение различных справок, больничных листов, направлений и рецептов. По таким вопросам обращалась почти треть от опрошенных (32,6%). Возможностью получить онлайн-консультацию воспользовались 10,5% респондентов, но по сравнению с прошлым годом их доля выросла (+0,7 п.п.). Как отмечает Александр Андреев, в основном обращения идут не с острыми кейсами, а в случаях, когда пациенту нужна координация его действий, но он не хочет тратить много времени на визиты в клинику. "Очень часто пациенты спрашивают совет "насколько критично" и "проблема ли это", особенно это касается "интимных" специальностей. Например, у нас в сервисе гинеколог стабильно находится в пятерке лидеров по обращаемости", — рассказал он. Также, по его словам, за последние два года кратно выросли консультации с психологами. Сейчас они занимают второе место после консультации с дежурным терапевтом.
Чем рискует телепациент?
"Риски в телемедицине, конечно, есть, — говорит Александр Саверский из Лиги защитников пациентов. — Отсутствие физикального осмотра — это дополнительный риск того, что диагноз будет поставлен некорректно. А если пытаться сэкономить на информационной защите, то не исключены и утечки информации о пациентах". Другого мнения придерживается Александр Андреев из "Доктор Рядом". Он считает, что повышенные риски, связанные с утечкой в телемедицине, — это иллюзия. "Все наши истории болезней уже давно оцифровываются и могут быть украдены. А врачи сейчас после очных приемов обязаны заполнять электронные карты в медицинских информационных системах, и говорить о дополнительных рисках в этой части мы не можем", — убежден он. При этом эксперт обращает внимание на то, что в телемедицине, в отличие от личного приема, практически невозможно навязывание дополнительных услуг. "В телемедицине пациента нельзя, как на приеме, взять за руку и отвести в соседний кабинет на дополнительное необязательное обследование. Поэтому мотивация врача никогда не будет строиться по количеству перенаправлений", — говорит Андреев.
Больше пациентов — больше недовольных
"Телемедицина, учитывая размеры и климат нашей страны, — это зачастую единственный способ получить медпомощь нуждающимся", — говорит Георгий Лебедев из Института развития интернета. Тем не менее из социологического исследования, проведенного РАНХиГС, следует и еще один, довольно неожиданный вывод. Пациентов, удовлетворенных возможностями телемедицины, стало меньше. Если в 2022 году 74,1% респондентов были удовлетворены получением онлайн-консультации врача, то в 2023-м таких респондентов оказалось лишь 62,9%. Аналогичная ситуация наблюдается в случае получения рецептов на лекарства, направлений на обследования, записи на прием. Зато отмечается рост удовлетворенности дистанционным оформлением больничного листа. С 81,4% доля довольных выросла до 83,4%.
"Снижение удовлетворенности потребителей дистанционными медицинскими услугами и сервисами, возможно, обусловлено несколькими обстоятельствами, связанными с изменением их возрастной структуры", — говорится в исследовании. Например, как правило, значительно реже удовлетворены возможностями телемедицины пациенты 60 лет и старше. Аналитики РАНХиГС также ссылаются на исследование компании SuperJob, которое она проводила в ноябре 2022 года. Оно показало, что, во-первых, с 2021 по 2022 год число пользователей телемедицинских технологий увеличилось с 8 до 10%, а во-вторых, за этот период уменьшилось количество респондентов, удовлетворенных последней онлайн-консультацией у врача (с 67% в 2021 году до 59% в 2022-м).
Но, несмотря на снижение удовлетворенности, в исследовании говорится о росте доли граждан, допускающих для себя возможность обращения за консультацией врача с помощью телемедицинских технологий. Такой тренд сохраняется и среди респондентов, которые уже пользовались телемедициной. В 2022 году среди тех, кто в течение года до момента опроса получал медицинские услуги онлайн, 51,9% допускали для себя и дальнейшую возможность обращения за консультацией врача с помощью телемедицины. В 2023 году эта доля возросла до 53,6%. "Сейчас, когда появилась возможность, не занимаясь самолечением и не тратя время на поездку в райцентр, проконсультироваться с врачом, я очень надеюсь, что люди в отдаленных уголках страны перестанут пренебрегать здоровьем и начнут больше вовлекаться в доступную цифровую альтернативу", — заключает Александр Андреев.
Евгений Мазин