В России по Правилам дорожного движения все пассажиры автомобиля должны пристегиваться — даже те, кто сидит на заднем сиденье. Но нередко этим правилом пренебрегают, что приводит в том числе и к трагическому исходу. Так, по данным МВД РФ, в стране за первые девять месяцев 2023 года каждый пятый погибший пассажир в ДТП не был пристегнут.
В своей книге "Пронзенные сердца. Хирург о самых безнадежных пациентах и попытках их спасти" Стивен Уэстаби немало рассказывает о травмах, полученных в автомобильных авариях. "Если сейчас я кажусь похожим на продавца ремней безопасности, то я им не являюсь. Просто не хочу видеть, как молодые люди умирают, когда этого можно было избежать", — рассуждает он. Кроме рассказов о борьбе со смертью, или, как он сам говорит, Мрачным Жнецом, хирург критикует Национальную систему здравоохранения Великобритании. Приведенный фрагмент — о том, как травма из-за непристегнутого ремня безопасности плюс некорректная медицинская помощь стоили человеческой жизни.
Смерть той женщины наступила после автомобильной аварии, произошедшей на большой скорости. Автомобиль резко затормозил и закрутился. В машине находилось четыре человека, двое из которых скончались на месте происшествия. По классификации Транки они относились к категории тех, кого нельзя спасти. Неудивительно, что посмертное патологоанатомическое исследование подтвердило у обоих пациентов травматический разрыв грудной аорты с последующей быстрой кровопотерей. Оба погибших не были пристегнуты ремнем безопасности. Третий пассажир, который сидел рядом с водителем и был пристегнут, получил тяжелые травмы головы, но выжил.
Споры возникли в связи с оказанием помощи женщине лет 35, сидевшей за выжившим пристегнутым мужчиной. В момент столкновения она сидела лицом к другому пассажиру заднего сиденья и, ударившись о переднее кресло, не вылетела через лобовое стекло.
На месте аварии столпились свидетели, в том числе проезжавший мимо врач. Он увидел женщину в неудобной позе в задней части смятого автомобиля. Достать ее было нелегко. Она находилась в сознании, но была оглушена ударом и стонала от боли из-за травмы головы. Хотя ее дыхание было нормальным, она жаловалась на боль с правой стороны груди. Здесь я должен уточнить, что авария произошла в центре большого города, неподалеку от учебных больниц с отделениями травматологии и торакальной хирургии.
Уже через несколько минут место происшествия оцепили обученные реанимационным мероприятиям пожарные, которым потребовалось срезать крышу автомобиля, чтобы извлечь пассажиров. Опытный сержант сказал, что жертва несколько раз прокричала: "Господи, что произошло?!" Затем она, находясь под впечатлением от сложившейся ситуации, попросила оставить ее в покое. Сержант с легкостью прощупал пульс у нее на запястье, следовательно, на тот момент она не потеряла опасного для жизни количества крови. Он попытался убедить ее сохранять спокойствие и не двигаться в процессе извлечения, а позднее сказал полиции: "Я не думал, что она умрет".
Потребовалось 35 минут, чтобы достать женщину из смятой машины, и за это время на место прибыл автомобиль скорой помощи с врачом отделения неотложной помощи. Когда положение ее тела изменилось, женщина резко потеряла сознание, что было интерпретировано как остановка сердца. Вероятно, присутствующие на месте происшествия не смогли прощупать у нее пульс и начали наружный массаж сердца, однако электрокардиографического подтверждения остановки сердца не было, и дефибриллятор не применяли. Пульс восстановился, когда женщину положили на носилки лицом вверх, и в автомобиле скорой помощи пациентка пришла в сознание.
Когда врачей направляют на место происшествия и позволяют прибегнуть к вмешательствам, они именно это и делают. Отсидеться в диспетчерской не получится.
"Оставайся и действуй" становится девизом дня. В то время медицинские работники тщательно следили за соблюдением протоколов ATLS, согласно которым нужно было ввести 2 литра водного раствора для повышения артериального давления. Таким образом, врач установил внутривенную канюлю, но потрясенная и возбужденная пациентка сразу ее вытащила.
Пока часы тикали, ей ввели другую канюлю, вкололи седативные препараты и установили эндотрахеальную трубку для проведения вентиляции легких. Это позволяло установить полный контроль, но последствия таких действий предсказуемы. Помните пенсильванское исследование, показавшее, что у пациентов, которых интубировали до госпитализации, риск смерти был в 4 раза выше? Как я уже говорил, причина этого проста. Седативные и парализующие мышцы препараты притупляют реакцию организма на собственный адреналин, что ведет к падению артериального давления и значительному ухудшению сократимости сердца. Затем вентиляция с положительным давлением поднимает давление внутри грудной полости и замедляет возвращение крови к сердцу по венам. Если в сердечной сумке есть свободная кровь или кровяной сгусток, эти последствия лишь усугубляются, и в результате повышается внутричерепное давление. По этой причине подобные процедуры желательно проводить под наблюдением в больничных условиях.
Естественно, никто не знал, какие внутренние повреждения были у женщины. Два пассажира уже были мертвы, и, поскольку произошло торможение на большой скорости, смерть, вероятно, наступила из-за разрыва аорты (последующее вскрытие это подтвердило). Необходимо учитывать тот факт, что у 3-го непристегнутого пассажира тоже были опасные для жизни внутренние повреждения. По моему мнению, это свидетельствует о важности подхода "хватай и беги", благодаря которому можно быстро поставить диагноз и провести хирургическое вмешательство. Естественно, Говард Чемпион был полностью с этим согласен, но люди, работавшие на месте происшествия, просто следовали рекомендациям. В то время считалось, что эти вмешательства в интересах пациентки.
Что бы ни происходило в автомобиле скорой помощи, медицинские работники не покидали место аварии 77 минут после момента столкновения и целых 42 минуты после извлечения пострадавшей из машины. Еще 25 минут потребовалось, чтобы доехать до больницы, расположенной в 6,5 километра от места происшествия, поэтому критически важный "золотой час" давно прошел.
Как повлияло на пациентку введение препаратов и интубация? Как и ожидалось, артериальное давление упало, и за этим последовало вливание больших объемов водных растворов и кардиостимулирующих препаратов. Автомобиль скорой помощи пришлось остановить на обочине, чтобы провести реанимационные мероприятия.
Более чем через 1,5 часа с момента аварии женщину передали в руки больничных врачей, но старшего хирурга не оказалось на месте. К тому времени пульс уже не прощупывался, температура тела снизилась, а уровень кислоты в крови повысился. Боясь ее потерять, врачи провели рентгенографию грудной клетки уже через несколько минут после госпитализации. На снимке были видны сломанные ребра с правой стороны и скопление крови вокруг легкого.
Состояние бедной женщины было настолько тяжелым, что врачи отделения неотложной помощи попросили дежурного хирурга-ординатора вскрыть правую половину грудной клетки прямо на месте. К сожалению, ординатор не увидел сильного кровотечения, которое требовалось становить. Когда опытный кардиохирург присоединился к операции, ситуация уже стала плачевной. Он решил продлить разрез через грудину на левую сторону и приступил к прямому массажу сердца.
Какие повреждения он обнаружил? Этот вопрос я задал на встрече по заболеваемости и смертности. Я уже знал подробности от Барнарда, рассказавшего мне о результатах посмертного патологоанатомического исследования.
Младшие врачи выдвигали предположения, но я прекрасно понимал, что они не догадаются.
— Поставьте себя на место работников скорой помощи, — сказал я. — С чем они, по всей вероятности, боролись? Было ли правильным решением ввести эндотрахеальную трубку и провести вентиляцию легких прямо на месте аварии?
— Они сделали это не только для того, чтобы она угомонилась, — прощебетал один дерзкий студент.
— Это должно было упростить катетеризацию вены, — ответил я строго.
— Столкновение произошло на большой скорости, так что, возможно, произошел разрыв аорты или бронха, — предположил один из младших ординаторов.
— Подумайте об этом, — сказал я. — Если бы кровотечение было из аорты, она бы умерла гораздо быстрее. Если бы произошел разрыв бронха, во время вентиляции легких ее голова и шея раздулись бы, словно воздушный шар.
Сообразительный старший ординатор предположил, что изменения в артериальном давлении вызвала тупая травма сердца, возможно с протекающим клапаном. Это могло бы произойти, если бы женщина ударилась грудью о подголовник переднего кресла.
Более того, в такой ситуации агрессивное вливание растворов усугубило бы сердечную недостаточность, что соответствовало клинической картине.
Мы рассматривали варианты один за другим, но правильного ответа так и не прозвучало. Меня это не удивило. "Механизм травмы", как мы его называем, был не обычным для эры ношения ремней безопасности. Во время аварии произошло резкое торможение и вращение в правую сторону. Грудную клетку можно рассматривать как колоколообразную структуру с наполненными кровью образованиями в центре. При резком торможении колокол замирает, в то время как его "язык" продолжает движение, из-за чего тяжелый столб крови, который представляет собой аорта, разрывается в том месте, где он соединен с позвоночником.
Сердце тоже тяжелое, но обычно его амортизируют грудина спереди и позвоночник сзади. Однако, если удар приходится сбоку, сердце проворачивается вокруг своей оси, в результате чего происходит торсионная травма.
При сильном ударе перикард разрывается.
Так что же обнаружил старший хирург?
Срочно приступив к прямому массажу сердца, он увидел разрыв в соединительнотканной оболочке, в который он "мог просунуть кулак". Однако разрывы перикарда обычно сильно не кровоточат. Так откуда же шла кровь? Ему было нелегко найти отверстие в верхней из двух вен, идущих к сердцу из левого легкого. Разрыв был спрятан за желудочками в задней части грудной клетки, однако закрыть отверстие парой швов оказалось довольно легко.
Как писал об инциденте сам Барнард, "источником кровотечения стала вена, которая медленно кровоточила". Верхняя легочная вена женщины была около 1,5 сантиметра в диаметре и 3 сантиметров в длину. Давление внутри нее не превышало 15 мм рт. ст., что несравнимо меньше давления 120 мм рт. ст. в артерии. Сгустка крови, образовавшегося на разрыве, было бы достаточно для остановки кровотечения при падении венозного давления.
Несмотря на все усилия опытного кардиохирурга, женщину не удалось спасти из-за произошедших нарушений обмена веществ. Врачи использовали столько ампул адреналина в тщетных попытках запустить сердце, что больничные запасы иссякли. Во время расследования патологоанатом сказал: "Повреждение было небольшим, но не в том месте, где его искали. Если бы она была пристегнута, с ней все было бы в порядке". Печально, но факт. Некоторые специалисты считают, что женщина могла выжить даже без лечения.