13 декабря президент России Владимир Путин встретился с основателем благотворительного фонда помощи хосписам "Вера" Анной Федермессер. Они обсудили вопросы создания системы детской паллиативной помощи, а также проблемы с отсутствием необходимых обезболивающих лекарств для детей.
"А больно будет?" — каждый родитель слышал этот вопрос от ребенка перед походом к врачу. В медицинском кабинете действительно неуютно, страшновато и часто бывает больно. Но это все то, от чего нужно избавляться. Даже прививки (а это, как правило, инъекции) можно делать с обезболиванием, медикаментозными (местное обезболивание) или психотерапевтическими методами.
С детской болью при лечении сталкиваются анестезиологи-реаниматологи, хирурги, детские онкологи, комбустиологи (это те, кто работает с ожогами), а также стоматологи и врачи многих других специальностей, в том числе и врачи, занятые в сфере паллиативной помощи детям. Проблема боли не должна ложиться как ответственность только лишь на паллиативных специалистов, она гораздо шире. В случае с острой болью, шоковыми или скоропомощными состояниями, когда применяют обезболивающие в виде инъекции, другие правила. Но когда речь идет о хронической боли, инъекции — это последнее, что считается этичным использовать для обезболивания ребенка.
Базовое правило для врачей, имеющих дело с хронической болью, состоит в том, чтобы иметь под рукой большое разнообразие препаратов в так называемых "детских формах" — сиропы, капли, таблетки, капсулы, назальные спреи, накожные пластыри. Потому что уколы сами по себе болезненны, и если их назначаешь ребенку, то получается, что ты работаешь с болью, причиняя боль. Абсурдно, правда?
Нам всем знакомы нестероидные противовоспалительные средства, те же парацетамол и ибупрофен, которые мы покупаем в аптеке, чтобы унять головную или зубную боль. Эти анальгетики продаются в виде таблеток, капсул, сиропов. Они практически закрывают большую часть случаев терапии легкой боли — то есть от нуля до трех по десятибалльной шкале, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Вопрос легкой боли закрыт, в нем нет острой социальной значимости, в отличие от тех историй, которые связаны с предельно интенсивной болью неизлечимо больных детей.
Дети, которые испытывают боль на уровне семи-десяти баллов по той же шкале, имеют абсолютные показания к назначению опиоидных анальгетиков, согласно рекомендациям ВОЗ. В России ежегодно регистрируется от 800 до 1000 смертей детей от онкологических заболеваний. Не менее 80% этих пациентов рано или поздно будут нуждаться в сильнодействующих препаратах. И это только часть детей с хронической болью.
Тяжелые нервно-мышечные, прогрессирующие неврологические, генетические заболевания, тяжелые формы ДЦП также могут сопровождаться хроническим болевым синдромом. Учет этих больных ведут узкие специалисты — неврологи и генетики.
Пока не существует отработанных готовых механизмов обмена данными. Желательно механизм учета и регистрации больных оптимизировать, во всяком случае, сделать более алгоритмизированным, чем это сейчас происходит на уровне обмена сведениями у энтузиастов в нашем деле. Детей, нуждающихся в паллиативной помощи, нужно выявлять. О них очень часто говорят как о "невидимых детях", потому что к ним нечасто приходят из поликлиники, и некоторые из них, по разным соображениям, вообще не стоят на учете.
Порядок оказания паллиативной помощи детям в нашей стране появился только в апреле 2015 года. И обсуждая проблемы, нужно помнить: мы говорим о пути, которому всего три года. За это время у нас создано около 700 коек для оказания паллиативной помощи детям и около 80 выездных детских паллиативных служб. Востребованы койки в разных регионах по-разному в зависимости от профессионализма персонала, уровня оснащенности и лекарственного обеспечения, территориальной доступности стационара.
Конечно, нам нужно расширять систему выездных патронажных служб паллиативной медицинской помощи детям и возможности помощи на дому, для этого необходимо огромное число квалифицированных специалистов. Конечно, нужно, чтобы у нас появился широкий выбор опиоидных анальгетиков для детей. Причем если мы хотим действовать, как это делают во всем мире, то препараты должны быть неинъекционными. Все это важно для инфраструктуры паллиативной медицинской помощи детям, и фазу становления никто не отменял. Мы на этапе развития, и мы на правильном пути.