Война и мир на трезвую голову. Американский опыт реабилитации

В 1978 году бывшая первая леди США Бетти Форд по настоянию семьи согласилась пройти курс лечения от алкогольной и опиоидной зависимости. Реабилитационных центров (РЦ), подходящих для такой пациентки, "на гражданке" не нашлось, и ее определили в госпиталь ВМС США в Лонг-Бич (штат Калифорния). А уже в 1982 году Форд с помощью близкого друга семьи, шинного магната Леонарда Файрстоуна, открыла в калифорнийском Ранчо-Мираж собственную именную клинику того же профиля; теперь это один из флагманов целой сети таких РЦ, работающих под эгидой НКО Hazelden Betty Ford Foundation (фонд "Хейзелден Бетти Форд"). "Хейзелден", кстати, начинался в 1949 году с одного-единственного приюта для алкоголиков на захолустной ферме в штате Миннесота.

Вспоминать об этом приходится по понятным причинам. Еще в прошлом году межфракционная рабочая группа Госдумы РФ по защите здоровья граждан от алкогольной, наркотической и табачной угроз ставила вопрос о подготовке системы реабилитации участников специальной военной операции (СВО) после их возвращения из зоны боевых действий. Эта тема поднималась и на декабрьском заседании группы, и на пресс-конференции, которую ее руководители проводили тогда у нас в ТАСС по итогам своей работы за год.

Теперь же я держу в руках брошюру "А на войне, как на войне…", только что выпущенную Журналом анонимных алкоголиков России (ЖААР, издание НКО "Фонд "Единство"). В ней вопросы о том, каково это, оставаться трезвым и здравомыслящим и в ходе боевых действий, и после возвращения к мирной жизни, ставятся, что называется, в полный рост. Герои публикации — супруги Юрий и Ольга из Санкт-Петербурга и Павел из Донецка — откровенно и честно, как принято у АА, делятся не заемным, а личным опытом.

"Каждый третий"

У Бетти Форд опыт был, конечно, совсем другим, хотя и ей потребовалось в свое время большое мужество, чтобы искренне рассказать о нем публично. В нынешнем же контексте я ссылаюсь на ее пример прежде всего потому, что психологическую и лечебную помощь она получала у военных.

Это, разумеется, не случайно. В 1975 году, как раз при ее супруге-президенте Джеральде Форде, падением Сайгона завершилась невероятно жестокая и бесславная для США (помните Сонгми?) война во Вьетнаме. В общей сложности за годы прямого участия в ней войск США (1965–1973) через нее прошло свыше 2,7 млн американских солдат и офицеров.

При возвращении на родину в условиях мощного подъема антивоенного движения их, как правило, встречали отнюдь не как героев, что еще более отягощало их морально-психологическое состояние и усиливало склонность к наркомании и алкоголизму, депрессиям и суицидам. Кстати, широко распространенный ныне диагностический термин "посттравматическое стрессовое расстройство", ПТСР (post-traumatic stress disorder, PTSD), был впервые предложен в США в начале 1978 года и официально введен в медицинскую практику два года спустя.

По свидетельству специалистов из Йельского университета, "в 1988 году этапное (landmark) исследование показало, что каждый третий из служивших во Вьетнаме впоследствии сталкивался с ПТСР" (это кумулятивные данные; в период опроса уровень составлял 15%). В 2012–2013 годах исследование было повторено к 40-летию вывода войск; выяснилось, что и на тот момент симптомы сохранялись у 11% ветеранов-мужчин и 9% женщин; заключение сводилось к тому, что если ПТСР не проходит быстро, то становится хроническим. А самый распространенный и привычный способ снять стресс — алкоголь и наркотики. Среди американских ветеранов Вьетнама, обращавшихся за помощью по поводу ПТСР, до 80% злоупотребляли спиртным.

"Выход есть!"

Понятно, что Пентагону надо было что-то с этим делать. И он активно перенимал опыт тех, кто его предлагал. По части борьбы с зависимостями это была прежде всего 12-шаговая программа АА, родившаяся в США еще до Второй мировой войны. Католический священник отец Джозеф Мартин, который еще при жизни был признан за океаном одним из "апостолов" этой программы, в 1972 году выпустил видеозапись своей лекции об алкоголизме "Разговор с мелком в руке" (Chalk Talk) именно по заказу ВМС США. С тех пор та стала классикой в своем жанре. А программа внедрялась не только в Пентагоне, но и в других американских министерствах и ведомствах, причем, например, в Госдепартаменте и посольствах США по всему миру — по личному распоряжению тогдашнего госсекретаря Генри Киссинджера.

Кстати, изучая позже американский опыт борьбы с зависимостями, я встречался и с отцом Мартином, и с выполнявшим указание Киссинджера отставным госдеповцем Хэлом Марли по прозвищу Доктор Благодарность (он всем раздавал значки с программным девизом Attitude of Gratitude!, то есть "Умей быть благодарным!"). А также, например, с правнучкой Льва Троцкого Норой Волкоу из Национального института проблем наркомании, которую США переманили из Мексики как ключевого специалиста в своем деле. Помню, она поделилась со мной выводом о том, что терроризм — это патология.

И эти, и другие собеседники подтверждали, что "выход есть", то есть 12-шаговые программы, если их выполнять, реально работают. Хотя, разумеется, и не являются панацеей и зависят от целого ряда условий. Прежде всего — от желания самого выздоравливающего избавиться от зависимости и от способности человека быть честным с собой и другими.

"Ветераны для ветеранов"

Теперь делами ветеранов в США ведает целое одноименное министерство, на нужды которого в 2024 году запрошено $325 млрд. Подобный размах, наверное, логичен для страны, которая почти постоянно воюет. Перечень вооруженных конфликтов с американским участием за 247 лет (с 4 июля 1776 года — даты основания США) перевалил за сотню; четыре операции — в Сирии, Йемене, Нигере и Сомали — считаются продолжающимися и сегодня.

Формально учреждено ведомство было сравнительно недавно, в 1988–1989 годах, на стыке администраций Рональда Рейгана и Джорджа Буша — старшего. Но и до этого в правительстве США существовали профильные структуры, с 1930 года объединенные в самостоятельное федеральное управление (Veterans’ Administration, VA). Нынешнее министерство продолжает пользоваться той же аббревиатурой и занимается всем спектром насущных нужд военных отставников, но прежде всего — вопросами медицинского обслуживания.

Для нашей темы, на мой взгляд, особенно важно то, что лечение и реабилитация ветеранов в США покрывается страховкой — как государственной, по линии VA, так и частной. Флоридский РЦ Heroes’ Mile ("Миля героев"), позиционирующийся как заведение, созданное "ветеранами для ветеранов", подчеркивает это, зазывая к себе клиентов. По его словам, с медицинскими проблемами, связанными с употреблением алкоголя и наркотиков, ежегодно сталкиваются более 1 млн американских ветеранов, но "подавляющее большинство из них не получает никакого лечения", зачастую просто потому, что не знает о его доступности. К тому же, как утверждают хозяева "геройской мили", государственные медцентры и клиники "часто бывают переполнены, неудобно расположены или не отвечают особым нуждам каждого конкретного ветерана". Рекламный посыл этих увещеваний очевиден, но и с тем, что практически вся заокеанская медицина — частная, страховая и очень дорогая, тоже не поспоришь.

"Надежды маленький оркестрик"

В нашей стране, по словам лидера движения "Трезвая Россия" Султана Хамзаева, в государственной системе здравоохранения имеется около 3,8 тыс. коек для реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией, а в частном секторе — около 50 тыс. Надо полагать, этого ресурса недостаточно: иначе в Думе не ставили бы вопрос о подготовке системы реабилитации для участников СВО.

Что касается страховки, в одном из старейших и самых известных профильных российских РЦ — "Доме надежды на Горе" (ДНГ) под Санкт-Петербургом — мне сказали, что ее у нас для реабилитации не было и нет, и среди тысяч пациентов ДНГ за 27 лет его существования по страховке никто не лечился. То есть экстренные услуги нарколога какой-то полис, может быть, и покроет, но не 12-шаговую психотерапию, уточнили в ДНГ. Более того, не каждый работодатель оплатит своему сотруднику даже больничный, и для прохождения курса реабилитации многие вынуждены брать отпуска. При этом среди пациентов, приезжающих в ДНГ со всей страны, были уже и участники СВО.   

Добавлю, что с выздоравливающих в "Доме надежды на Горе" денег не берут от слова совсем; центр был основан в 1996 году как совершенно бесплатный для пациентов и продолжает держаться этого программного принципа, несмотря на хронические финансовые неурядицы. Насколько мне известно, у нас он такой один — как крупный банк в рекламном слогане; вот только финансовые возможности у него совсем не банковские. Наверное, лечение людей по страховке было бы для РЦ спасительно, но ни страховщики, ни законодатели, которых я в свое время об этом спрашивал, пока не понимают, как к этому прийти. Гражданские страховщики, кстати, говорят, что ПТСР у нас тоже не покрывается, во всяком случае по ОМС (за военных они не ручаются).

"Сразу беги!"

Между тем время не ждет. В одном из РЦ мне летом рассказывали о парне, вернувшемся из зоны боевых действий СВО в родное Иваново. Тот сокрушался, что постоянно находится на взводе и боится даже лишний раз зайти в магазин: "Вдруг мне там что-то скажут поперек, а я не стерплю. Сам не знаю, что сделаю..."

Мне это почти дословно напомнило воспоминания одного из американских ветеранов, воевавших в Ираке. Тот опрокинул в универсаме чужую тележку с продуктами после того, как та пару раз случайно задела его собственную, устроил бурный скандал. И это, как вы понимаете, еще цветочки. Другой такой же парень предупреждал подружку: "Если я ночью во сне случайно тебя ударю — заранее извиняюсь. Если сильно ударю — сильно извиняюсь. Если начну орать — сразу беги!"

Йельский медицинский журнал Yale Medicine (YM), посвятивший теме в 2005 году большую статью "Невидимые раны войны", утверждает, что вспышки ярости по ничтожным поводам — один из характерных признаков ПТСР. Специалисты видят в нем проявление "гипербдительности", готовности дать мгновенный отпор любым посягательствам и угрозам, реальным или воображаемым.

При возобновлении мирной жизни — да, это проблема.

Но что, если военнослужащему предстоит очередная ротация, возвращение на войну, где гипертрофированная бдительность не только уместна, но и спасительна? Надо ли в таком случае ее гасить? Американцы сталкивались с этой дилеммой и во Вьетнаме, и позже в Ираке и Афганистане, где, согласно публикации, "высокая частота ротации подрывала боевой дух и усиливала [психологическое] выгорание (burnout)" личного состава.

"Биологическая основа"

Еще два ключевых симптома ПТСР, как пишет журнал, — повторное переживание травматического опыта в воспоминаниях и ночных кошмарах, а также избегание (avoidance) ситуаций и отношений, чреватых возвращением боли. Но, конечно, человеческая психика невероятно гибка и разнообразна, и у всего есть оборотная сторона. Известно, например, что ветеранам, привыкшим к регулярным приливам адреналина, мирная жизнь может становиться в тягость, казаться невыносимо пресной и скучной; в результате людей… тянет обратно на войну. Тоже своего рода зависимость, только адреналиновая.

Кстати, по словам экспертов, выявление у ветеранов повышенных уровней гормонов стресса стало в свое время прорывным открытием. "Это был огромный шаг вперед, — сказал YM профессор-психиатр Стивен Саутвик. — Потому что люди начали понимать, что у многих "психологических реакций", наблюдавшихся у тяжело травмированных людей, имеется биологическая основа".

Без буфера

На момент выхода статьи в YM войны США в Ираке и Афганистане были в самом разгаре, через них успели пройти более 1,1 млн американских военнослужащих. Журнал подчеркивал, что, по мнению специалистов, участникам этих конфликтов "меняющийся характер войн" грозил усилением психологических травм.

"К сожалению, ситуация в обеих зонах боевых действий характеризуется общим террором, — сказал тогда изданию один из ведущих йельских экспертов по ПТСР Артур Блэнк, который и сам в свое время как врач прошел через Вьетнам. — Безопасных мест там просто нет, а, как прекрасно известно боевикам, бессистемный (random) террор психологически крайне разрушителен (debilitating)".

Дело усугублялось и еще одним фактором. "Блэнк отмечает, что, по отдельным устным (anecdotal) свидетельствам, по меньшей мере некоторые военнослужащие считают войну неоправданной, — указывал YM. — И для этих мужчин и женщин "сомнительный характер войны, скорее всего, будет способствовать развитию ПТСР из-за отсутствия буферного ощущения, что, несмотря на все трудности, переживаемое хотя бы имеет прочное обоснование".

Под ударом — молодые и необстрелянные

В целом, по оценкам специалистов, симптомы ПТСР, глубокой депрессии и других серьезных расстройств наблюдались на момент публикации почти у каждого шестого ветерана войны в Ираке и каждого девятого — в Афганистане. При этом данные были заведомо неполными: исследователи из Армейского госпиталя им. Уолтера Рида в Вашингтоне ранее установили, что от 60% до 77% военнослужащих с расстроенной психикой за медицинской помощью не обращались. И было заведомо ясно, что со временем ком проблем станет только нарастать.

В группу наибольшего риска, согласно публикации, входили резервисты и нацгвардейцы, на долю которых приходилась примерно треть войск США в Ираке и Афганистане. Причина понятна: как указал один из медиков, такие мобилизованные "как правило, менее подготовлены, чем кадровые военные".

С другой стороны, в американском контексте, как ни парадоксально, это скорее "хорошая новость". В резервных частях и Национальной гвардии США состоят, как правило, люди постарше, а возраст, как пишет YM со слов Блэнка, в какой-то мере "защищает от ПТСР". "Самые уязвимые для расстройств — 18- и 19-летние", — утверждает журнал.

Добавлю, кстати, что и дончанин Павел из нашей брошюры — ветеран в возрасте за 50. И во снах он, по его словам, видит не кошмары, а мирную жизнь.

"Можешь ли жать на курок?"

Еще один "позитивный аспект" нынешней ситуации американцы усматривают в том, что в отличие от времен войны во Вьетнаме сегодняшним ветеранам гораздо проще получить помощь, в том числе и неотложную. Исторически большинство военнослужащих скрывали синдромы ПТСР, чтобы не подвергаться "социальной стигматизации", но теперь тема перестала быть запретной.

"Главное изменение в том, что ныне возможность боевого стресса и других психических проблем, включая ПТСР, обсуждается открыто", — сказал YM военврач из Нью-Йорка майор Пол Моррисей. Признавать наличие неуверенности и страха, по его словам, стало нормой даже в зонах боевых действий. Военнослужащих учат преодолевать негативные эмоции разными способами, включая классический: если тебе трудно, помоги тем, кому еще хуже, — самому полегчает.

Правда, 24-летний отставной морской пехотинец Люк, чье полное имя в публикации не названо, поскольку он сам проходил курс реабилитации, о психологической помощи в окопах отзывается скептически. По его словам, ее главная цель сводится к тому, чтобы выяснить, "в состоянии ли ты жать на курок".

Не только гуманно, но и выгодно

Но при этом все же и для Люка, и для таких, как он, помощь реально доступна. Власти США не только признают наличие проблемы, но и видят пути ее решения. У того же VA — Министерства по делам ветеранов — более 200 консультационных центров по всей стране для тех, кому нужны лечение и поддержка в борьбе с ПТСР или зеленым змием.

В основе такого подхода, как мне много раз доводилось слышать за океаном, лежит уверенность в том, что лечить заболевших не только гуманно, но и выгодно, поскольку подготовка с нуля новых специалистов обходится дороже. Именно в этом старалась убедить коллегу из Москвы и профильная пентагоновская начальница в генеральском чине, принимавшая в краткий период оттепели в американо-российских отношениях в самом начале 1990-х годов одного из руководителей Центрального военно-медицинского управления МО РФ. Дескать, реабилитировать и вернуть в строй, например, пилота проще, дешевле и правильнее, чем несколько лет готовить нового.

Рассказывал мне об этом мой давний приятель — в прошлом питерский, а ныне нью-йоркский психотерапевт, сопровождавший нашего военного медика в ходе визита в Пентагон. По его словам, после беседы гость покачал головой и сказал, что у нас от людей в погонах, чье моральное или психическое состояние не внушает полной уверенности, принято избавляться. Спроваживать их, так сказать, от греха подальше.

Не ломиться в открытые двери

Мне этот рассказ напомнил сакраментальные фразы "нет человека — нет проблемы" и "как бы чего не вышло", считающиеся у нас классическими. Однако меня поправили: знакомый на Фрунзенской набережной достаточно жестко сказал мне, что никто уже давно не старается ни от кого "избавляться" и что силовики в этом отношении могут как раз служить примером для остального госаппарата. Он заверил, что в Министерстве обороны "реабилитационная работа с прошедшими СВО — в приоритете", и, хотя "трудности межведомственной координации" еще имеются, в целом "тренд позитивен и выходит на инфраструктурные и системные решения".

Ну и слава богу, коли так. На недавнем Валдайском форуме президент России Владимир Путин подчеркнул, что нет смысла лазать по окнам, когда есть открытые двери. В контексте нашей темы это двери реабилитационных центров и той признанной во всем мире программы, на базе которой они работают. Надо только позаботиться, чтобы РЦ было достаточно, чтобы они были по-настоящему доступными и качественными. Обеспечивали лечение и уход, которых заслуживают все наши граждане, а особенно — наши ветераны.